転換性障害の症状と診療時の見極め方

転換性障害 症状の基礎知識と核心ガイド

転換性障害とは何か：名称と症状の捉え方

転換性障害は、現在ではDSM-5-TRにおいて「機能性神経症状症（functional neurological symptom disorder）」と表記されることが多い病態です。国際的には機能性神経障害（functional neurological disorder：FND）という名称も広く用いられます。従来の「転換性障害」という言葉だけでは、心理的葛藤が身体症状へ転換されるという古典的な説明を強く想起させる場合があります。しかし臨床では、脳の構造的損傷だけでは説明できない一方、脳のネットワークや運動・感覚の機能的な働き方の変化に関連して生じる、実在する神経症状として理解することが重要です。
患者が訴える麻痺、歩行障害、振戦、失声、視覚症状、けいれん様発作、しびれなどは、本人にとって随意的に止められない症状であり、日常生活・就労・対人関係を大きく損なうことがあります。「検査が正常だから異常がない」「精神的な問題なので身体症状ではない」といった説明は、症状の実在性を否定されたという受け止めにつながりやすく、医療不信や受診の反復を招きかねません。FNDは構造的脳疾患とは異なる機序で生じ得る神経学的症候群であり、症状が仮病や詐病を意味しない点を、医療者間でも患者・家族との間でも明確に共有する必要があります。［］［］
臨床像は単一ではありません。運動症状としては、片側または両側の脱力、麻痺、歩行の不安定さ、振戦、ジストニア様の異常姿勢、ミオクローヌス様のぴくつき、筋緊張やけいれん様の動きなどがあります。感覚症状としては、しびれ、触覚低下、視覚・聴覚の変化、めまいなどがみられます。さらに、意識変容を伴う発作様エピソード、認知機能上の訴え、疲労、疼痛、睡眠障害、嚥下・発話の困難などを併存し得るため、「主訴の神経症状」だけに診療を狭めないことが大切です。［］［］

転換性障害でみられる主な症状と特徴

転換性障害の症状は、神経疾患でみられる症状と外見上よく似ています。したがって、症状名だけから機能性と決めつけることはできません。一方で、特定の診察操作、注意の向き方、課題の変化によって症状の程度や様式が変動することがあります。例えば、患者が「脚に力が入らない」と訴える場合でも、診察上は随意的な股関節伸展が弱い一方、反対側の運動に伴う自動的な伸展では力が発揮されることがあります。このような所見は、症状の苦痛を否定するためではなく、運動出力の機能的な障害を説明する根拠になり得ます。

運動症状では、振戦が反対側の四肢で一定のリズム運動を行わせると同調、停止、変化する「entrainment」や、努力のかけ方によって筋力低下の様式が変わる所見が参考になります。下肢脱力ではHoover徴候が知られています。ただし、これらは診断の補助となる陽性徴候であり、単一所見のみを機械的に解釈するものではありません。疼痛、関節疾患、疲労、認知機能、併存する神経疾患などによって診察所見は影響されるため、患者の訴え、経過、神経学的診察、必要な補助検査を統合して判断します。［］［］［］
発作様症状では、機能性発作・解離性発作とてんかん発作が重要な鑑別対象です。発作の目撃情報、動画、発作前後の症状、既往、薬剤、外傷歴を確認し、必要に応じて脳波、とくにビデオ脳波モニタリングを含む専門的評価につなげます。FNDとてんかん、FNDと器質性神経疾患が併存することもあるため、「どちらか一方」と早急に二分しない姿勢が安全です。［］［］

診断の考え方：除外診断に終わらせない

DSM-5-TRの診断枠組みでは、随意運動または感覚機能の変化に関する症状が一つ以上あり、診察所見によって認識されている神経疾患または身体疾患と両立しないことが示され、他の医学的・精神医学的疾患でより適切に説明できず、臨床的に意味のある苦痛・機能障害がある、または医学的評価を要することが求められます。重要なのは、単にMRIや血液検査で異常が見つからないという「陰性の情報」ではなく、診察で確認できる不一致性・不整合性といった「陽性の情報」に基づいて診断する考え方です。［］［］
不一致性とは、同じ機能を異なる状況で評価した際に能力の発揮が変わることを指します。例えばベッド上では強い下肢脱力がある一方、立位や歩行場面では異なる筋活動が観察される場合などです。不整合性とは、既知の神経解剖、生理学、疾患パターンから予測される分布や経過と合わないことを指します。ただし、こうした言葉を患者へそのまま伝えると「嘘を疑われた」と受け取られるおそれがあります。診療録や多職種連携では医学的に正確に用い、患者説明では「神経の配線が壊れたのではなく、動かそうとする機能のコントロールに問題が起きている可能性がある」といった、非対立的で理解可能な表現に置き換える配慮が有用です。
同時に、急性発症の片麻痺、構音障害、意識障害、激しい頭痛、進行性の筋力低下、発熱を伴う神経症状などでは、脳血管障害、感染症、脊髄疾患、末梢神経疾患、代謝・内分泌疾患、薬剤性障害などを優先的に評価します。FNDを疑うことは、緊急性のある器質的疾患を除外せずに見逃してよいことを意味しません。初診時の病歴、発症様式、神経学的所見、バイタルサイン、必要な画像・検体検査の選択は、症状とリスクに応じて行います。
NINDS：Functional Neurologic Disorder

患者説明と初期対応で避けたいこと

診断告知・説明そのものが治療の一部です。患者は、複数科を受診しても原因が分からない経験や、「精神的な問題」と一言で片づけられた経験から、強い不安、羞恥、自責感、怒りを抱えていることがあります。まず「症状は本物であり、あなたが意図して作っているものではない」「検査で構造的な損傷が見つからないことと、症状が存在しないことは同じではない」と明示します。その上で、診察で得られた具体的な陽性所見を、患者の理解度に合わせて説明します。
例えば、機能性の下肢脱力が疑われる患者には、「脚の力が完全に失われたわけではなく、ある動きでは力を出せていることが診察で確認できました。脳から筋肉へ命令が届く機能に一時的な乱れが起きていると考えられ、リハビリテーションで動きの自動性を取り戻していく余地があります」と伝えます。この説明は、症状の実在性と回復可能性を両立させるものです。説明後には、患者が「心理的原因と言われた」とだけ理解していないか、要点を自分の言葉で言い返してもらう方法で確認するとよいでしょう。［］

• 「異常なし」「原因不明」とだけ告げて診療を終えない
• 症状を演技、怠け、意思の弱さとして扱わない
• 心理的ストレスの有無を診断の必須条件として扱わない
• 器質的疾患の評価を不十分なまま機能性と断定しない
• FNDと他の神経疾患・精神疾患が併存し得る可能性を見落とさない
• 「治らない」と決めつけず、症状に応じた治療選択肢を説明する

心理社会的ストレス、トラウマ歴、抑うつ、不安、睡眠障害、慢性疼痛、対人関係や就労上の困難は、症状の発症・持続・増悪に関連することがあります。しかし、明らかなストレス因子が聴取できないからといって診断を否定する必要はありません。また、初診から詳細な心理的背景を追及することは、患者によっては「身体症状を信じてもらえない」という感覚を増幅させます。まず神経学的な症状の評価と説明を丁寧に行い、信頼関係のもとで必要な心理社会的評価へ進むことが基本です。［］［］

治療連携と症状別の支援方法

転換性障害の治療は、単一の薬物療法だけで完結するものではありません。まず、診断を明確かつ共感的に伝え、症状の種類、重症度、罹病期間、併存する神経疾患・精神疾患・疼痛・睡眠障害、生活上の制約を評価します。そのうえで、神経内科、精神科・心療内科、総合診療、理学療法、作業療法、言語聴覚療法、看護、心理職、地域支援職などが役割を共有する多職種アプローチが有用です。主要な治療アプローチとして、理学療法と心理療法が挙げられており、症状に応じてリハビリテーションや併存症への薬物療法を組み合わせます。［］［］
機能性運動症状では、理学療法において「弱い筋を繰り返し強化する」だけでなく、過度に症状へ注意を集中させず、自動的な運動や意味のある活動を再学習する視点が重要です。歩行障害では、安全を確保しながら、リズム、外的な注意対象、段階的な活動拡大を活用することがあります。発話・嚥下症状では言語聴覚士が、生活動作の制限では作業療法士が関与します。目標は、症状の完全消失のみを短期的な成功基準にするのではなく、移動、セルフケア、家事、就労、社会参加といった機能を、患者が納得できる速度で回復させることです。
心理療法は、認知行動療法を含む心理的介入、情動調整、ストレス対処、トラウマ関連症状への対応、疾病行動や回避行動の調整などを目的として検討されます。ただし、「精神科へ紹介する＝症状は精神的に作られている」という意味ではありません。身体症状を扱う治療計画の一部として、脳・身体・感情・行動・環境の相互作用を整える支援であることを説明します。抗うつ薬、抗不安薬、鎮痛薬、睡眠薬、抗てんかん薬などはFNDそのものを治す目的で漫然と用いるのではなく、うつ病、不安症、疼痛、睡眠障害、てんかんなど、確認された併存症・関連症状に適応を吟味して使用します。［］［］
医療従事者に求められるのは、症状を「説明不能」として診療の外へ置くことではありません。転換性障害の症状を正確に評価し、陽性所見に基づく診断、器質的疾患との適切な鑑別、非スティグマ化された説明、早期の機能回復支援につなげることです。患者の症状は変動し得ますが、変動すること自体が治療可能性を示す手がかりになる場合もあります。診断名を告げることを終点にせず、患者が症状の仕組みを理解し、生活機能を取り戻すための継続的な治療関係を構築することが、実践上の核心となります。［］［］

機能性神経障害診療ハンドブック　脳神経内科，精神科，総合診療科のギャップを埋める