脊椎損傷の症状を見逃さない臨床評価

脊椎損傷 症状の基礎知識と核心ガイド

脊椎損傷と脊髄損傷を区別して症状を理解する

「脊椎損傷」は、椎体、椎弓、椎間関節、靱帯など、脊柱を構成する骨・軟部組織の外傷を広く指す。一方、「脊髄損傷」は、脊柱管内を走行する脊髄そのものが外傷性に障害された状態であり、運動、感覚、自律神経機能に明確な異常を生じうる。臨床現場では両者が併存することがあるが、脊椎損傷があっても神経学的異常を伴わない例がある一方、画像上の骨傷が明らかでなくても脊髄が障害される例がある点を理解しておく必要がある。
特に重要なのは、疼痛の程度と神経学的重症度が必ずしも一致しないことである。頸部・胸背部の正中圧痛、安静時痛、体動時痛、姿勢変化による疼痛増悪は脊椎損傷を疑う手掛かりとなる。しかし、軽微な転倒であっても、骨粗鬆症、強直性脊椎炎、びまん性特発性骨増殖症、脊柱管狭窄症、既存の頸椎症性脊髄症などを背景に持つ患者では、不安定損傷や脊髄圧迫を生じることがある。高齢者では痛みの訴えが乏しい、認知症やせん妄で病歴聴取が難しい、他部位外傷によって脊椎症状がマスクされるといった事情もあり、受傷機転と身体所見から慎重に疑う姿勢が求められる。
外傷後に感覚異常、四肢の脱力、歩行障害、膀胱直腸障害、呼吸困難などを認めた場合は、単純な筋骨格性疼痛として扱わず、脊髄損傷または進行性の脊髄圧迫を考慮する。脊椎・脊髄外傷では、運動、感覚、反射を含む神経機能評価と画像検査を組み合わせて診断することが重要とされている。MSDマニュアル：脊椎・脊髄外傷

参考）脊椎・脊髄外傷 - 22. 外傷と中毒 - MSDマニュアル…

脊椎損傷でみられる主な症状と緊急度

脊椎損傷の症状は、損傷高位、損傷の安定性、脊髄・神経根への影響、受傷からの経過時間によって異なる。患者が「首が痛い」「背中を打った」と訴える場合だけでなく、手足のしびれ、細かな手作業の困難、下肢のもつれ、排尿しにくさなど、神経障害を示す非特異的な訴えにも注目する。症状が一過性であっても、脊髄震盪、不全脊髄損傷、脊柱管内血腫、動的不安定性などを否定する材料にはならない。

項目	基準・内容	備考
局所症状	頸部痛、背部痛、腰痛、脊椎正中の圧痛、叩打痛、体動で増悪する痛み	痛みが軽くても高リスク受傷機転や神経症状があれば除外しない
感覚障害	しびれ、異常感覚、感覚鈍麻、痛覚低下、温度覚低下、触覚低下	左右差、デルマトーム、障害高位以下の変化を確認する
運動障害	筋力低下、四肢麻痺、下肢麻痺、巧緻運動障害、歩行障害、転倒	上肢優位の筋力低下は中心性頸髄損傷でもみられうる
自律神経症状	尿閉、尿失禁、便失禁、便秘、発汗異常、血圧変動	急な排尿・排便機能の変化は緊急評価を要する
呼吸症状	息苦しさ、浅速呼吸、咳嗽力低下、痰の喀出困難、低酸素血症	高位頸髄損傷では呼吸筋麻痺による換気不全に注意する
外観異常	脊柱の変形、頭頸部の不自然な肢位、強い後弯・側弯、腫脹	無理な整復操作や可動域確認は二次的悪化につながりうる

脊髄損傷では、手足のしびれ、感覚の消失または変化、麻痺、頭・頸部・背部の痛みや圧迫感、筋力低下、脊柱や頭部の不自然な位置、膀胱・腸管のコントロール喪失、歩行困難、呼吸困難、性機能の変化が症状として挙げられている。麻痺や感覚障害は受傷時に明瞭でなくても、出血や腫脹の影響で時間経過とともに出現・進行することがある。NINDS：Spinal Cord Injury

参考）Spinal Cord Injury

障害高位から推定する神経症状のパターン

頸椎・頸髄領域の損傷では、頸部痛に加えて上肢症状と下肢症状が同時に現れうる。典型的には、両上肢または四肢のしびれ、筋力低下、手指巧緻運動障害、歩行不安定、四肢麻痺などである。高位頸髄の障害では横隔膜機能や呼吸補助筋機能への影響により、換気低下、咳嗽力低下、分泌物貯留、呼吸不全を生じうる。呼吸状態が安定しているように見えても、疲労、鎮静薬、疼痛、仰臥位、気道分泌物などを契機に悪化することがあるため、連続的な再評価が重要である。
胸椎・胸髄の損傷では、胸背部痛、体幹の締め付け感、胸腹部の感覚異常、下肢筋力低下または対麻痺が手掛かりとなる。胸髄は下肢機能と体幹機能に大きく関与するため、歩行不能、立位保持困難、下肢の感覚低下、痙性の出現などがみられることがある。胸部外傷、肋骨骨折、気胸、腹部損傷などが併存すると、脊椎由来の痛みや神経症状が見過ごされやすい。
腰椎損傷では、腰背部痛、下肢への放散痛、しびれ、筋力低下が問題になる。脊髄円錐より尾側では馬尾神経の障害が中心となるため、会陰部・臀部内側の感覚低下、いわゆるサドル麻酔、尿閉、溢流性尿失禁、便失禁、性機能障害、両下肢症状を伴う場合は馬尾症候群を念頭に置く。排尿困難を「疼痛や臥床のため」と安易に説明せず、膀胱充満、残尿、会陰部感覚、肛門周囲の感覚、肛門括約筋緊張などを状況に応じて確認する。

• 頸髄障害を疑う所見は、四肢症状、上肢優位の脱力、巧緻運動障害、歩行障害、呼吸状態の悪化である
• 胸髄障害を疑う所見は、体幹以下の感覚変化、両下肢脱力、体幹機能低下、胸背部痛である
• 円錐・馬尾障害を疑う所見は、サドル麻酔、尿閉・失禁、便失禁、両側性坐骨神経痛、進行性下肢脱力である
• 神経所見は一度の診察で固定と考えず、疼痛、感覚、筋力、呼吸、排泄機能を経時的に比較する

脊髄損傷後の麻痺重症度の記載には、AIS（ASIA Impairment Scale）が活用される。評価では、障害レベル以下の運動機能と感覚機能を系統的に確認し、完全損傷か不全損傷か、仙髄領域の機能温存があるかを判断する。特に不全損傷は多彩な症状を取りうるため、「足が少し動く」「触った感覚はある」といった部分的な機能残存だけで軽症と判断しないことが大切である。頸髄損傷理学療法マニュアル Ver2.01

参考）https://www.rehab.go.jp/beppu/pdf/rigakuryohomanual01-Ver2.01.pdf

見逃してはならない赤旗症状と初期対応

外傷後の脊椎損傷が疑われる患者で最優先となるのは、脊髄への二次的損傷を防ぎながら、生命に直結する異常を早期に把握することである。脊髄損傷の急性期には、外力による一次損傷に続いて、浮腫、血腫、虚血、炎症、興奮性神経伝達物質の関与などによる二次損傷が進行し、障害範囲が拡大しうる。このため、不要な脊柱運動、無理な起き上がりや歩行、安易な頸部回旋・伸展、疼痛のみを指標とした帰宅判断は避けるべきである。厚生労働省：急性期脊髄損傷の臨床評価ガイドライン

参考）https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tc4218&dataType=1dataType=1" target="_blank" rel="noopener">・急性期脊髄損傷の治療を目的とした医薬品等の臨床評価に関する…
直ちに緊急対応・専門的評価につなげるべき赤旗症状として、進行する筋力低下、四肢麻痺または下肢麻痺、手足の持続するしびれや感覚消失、歩行不能、尿閉・尿失禁・便失禁、会陰部感覚障害、呼吸困難、咳嗽力低下、意識障害を伴う外傷、脊柱の明らかな変形、強い正中圧痛がある。また、高エネルギー外傷だけでなく、転倒・転落後の高齢者、抗凝固薬・抗血小板薬使用者、骨粗鬆症患者、強直性脊椎疾患患者では、軽微に見える受傷機転でも警戒する。
初期対応では、まず気道、呼吸、循環を評価し、必要に応じて脊柱を中間位に保持する。頸椎損傷が否定できない場合は、患者自身の疼痛や神経症状を悪化させない範囲で頭頸部・体幹の不要な動きを抑え、体位変換や移乗は複数者で脊柱アライメントを保ちながら行う。神経学的評価は、意識状態、瞳孔所見、四肢筋力、軽い触覚、痛覚、左右差、反射、肛門周囲の感覚や肛門括約筋機能、排尿状況を、患者の全身状態とプライバシーに配慮して確認する。
画像評価では、外傷リスク、神経学的所見、局所圧痛、意識状態、身体診察の信頼性を総合してCTやMRIが検討される。CTは骨性損傷の把握に有用であり、MRIは脊髄浮腫、脊髄出血、靱帯損傷、椎間板損傷、硬膜外血腫、脊髄圧迫などの評価に役立つ。神経症状があるにもかかわらず単純X線で明確な異常がない場合にも、画像評価の追加と専門科への速やかな相談が必要となる。

医療従事者が行う経時的観察と患者説明

脊椎損傷が疑われる患者では、初回評価の所見だけで安全性を判断せず、症状の推移を構造化して記録する。疼痛の部位・性状・増悪因子、しびれの範囲、感覚低下の境界、筋力低下の左右差、歩行可能性、手指操作、尿意・排尿量・排尿困難、排便状況、呼吸数、酸素飽和度、咳嗽力、会話時の息切れなどを時系列で比較すると、進行性の神経障害を早期に捉えやすい。
神経学的診察では、患者の主観的な訴えを尊重しつつ、再現性のある評価を行う。例えば、「しびれがありますか」と尋ねるだけではなく、「左右の親指・小指・前腕・足背・足底で感じ方に違いはあるか」「触られたことと鋭い刺激の区別はできるか」「ボタンを留める、箸を使う、つま先立ちをする、踵で立つといった動作が受傷前と比べて可能か」と具体化する。疼痛のため十分な筋力評価ができない場合も、評価困難であった事実とその理由を記録し、鎮痛後または状態変化時に再評価する。
患者・家族への説明では、「痛みが軽くなったから脊椎損傷がないとは限らない」「しびれ、脱力、歩きにくさ、尿が出にくい・漏れる、便を我慢できない、息苦しいといった変化は、すぐに伝えるべき症状である」と明確に伝える。特に帰宅後の観察が想定される場合には、独歩や自家用車の運転、自己判断でのマッサージ・牽引・ストレッチ・頸部矯正を控えるよう説明する必要がある。
脊髄損傷では、急性期の呼吸機能障害にも注意を要する。高位頸髄損傷では呼吸筋麻痺、咳嗽不全、分泌物排出困難が生じうるため、呼吸苦の自覚だけでなく、SpO2、肺活量、咳嗽力、二酸化炭素貯留を示唆する傾眠や頭痛なども臨床状況に応じて評価する。脊髄損傷の呼吸リハビリテーションに関するガイドラインでは、急性期にSpO2、肺活量、咳嗽力、経皮的または呼気終末二酸化炭素分圧などを評価項目として挙げている。Minds：神経筋疾患・脊髄損傷の呼吸リハビリテーションガイドライン

参考）http://www.jarm.or.jp/wp-cntpnl/wp-content/uploads/2017/05/member_publication_isbn9784307750400-1.pdf
脊椎損傷の症状評価は、単に「骨折があるか」を確認する作業ではない。局所痛、神経学的異常、呼吸循環の変化、排泄障害、受傷機転、基礎疾患、抗凝固療法の有無を統合し、二次損傷を防ぎながら適切な画像評価と専門的治療へつなぐことが核心となる。医療従事者には、わずかな症状変化を見逃さず、再評価と情報共有を継続する臨床判断が求められる。

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