尿失禁 種類 対応 医療従事者向け解説

尿失禁 種類 対応

尿失禁 種類 対応 腹圧性尿失禁の病態と治療戦略

腹圧性尿失禁は、咳嗽・くしゃみ・笑う・物を持ち上げるなど、お腹に力が入った時に尿道括約筋の閉鎖圧が腹圧上昇に追いつかず、尿が漏れてしまう状態です。

参考）尿もれの治療や対処について ｜ 国立長寿医療研究センター

病態生理

腹圧性尿失禁の発症機序には、主に2つの要因が関与しています。

参考）https://www.med.nagoya-u.ac.jp/haisetsu/manual/hainyo/html/42gekateki.html

• 尿道過可動性: 骨盤底筋群の緩みにより、膀胱頸部と尿道が下方に移動し、腹圧上昇時に尿道が十分に圧迫されない状態
• 内因性括約筋不全（ISD）: 尿道括約筋自体の機能が低下し、安静時でも尿道閉鎖圧が不十分な状態

女性では出産による骨盤底筋の損傷、加齢による筋力低下、肥満による腹圧上昇などがリスク因子となります。40歳以降の女性の40%以上が経験するとも言われ、決して稀な疾患ではありません。

参考）尿失禁（尿もれ）の治療について

治療の階層化

腹圧性尿失禁の治療は、保存療法から手術療法まで段階的に進めます。

第一選択：保存療法

軽症から中等症の症例では、まず保存療法を試みます。

• 骨盤底筋訓練（ケーゲル体操）: 骨盤底筋群を収縮させるトレーニングで、適切な方法で継続すれば60-70%の症例で改善が期待できます。

- 仰向けで両足を軽く開き、リラックスした状態で開始
- 肛門・尿道を「おしっこを我慢する」イメージで締め、10秒間維持
- 10回1セットを1日数回、最低3ヶ月継続
- 腹部・大腿・臀部に力が入らないよう注意

• 膣内装具: 尿道を圧迫する装具を膣内に挿入し、一時的に尿漏れを防ぐ方法です。

第二選択：薬物療法

第三選択：手術療法

保存療法で改善しない中等症〜重症例では、手術療法の適応となります。

• 中部尿道スリング手術（MUS）: 現在の標準術式で、Tension-free Vaginal Tape（TVT）やTransObturator Tape（TOT）などがあります。短期の客観的・主観的成功率は80-90%と良好です。

参考）尿失禁：日経メディカル
- 近年ではスリングに張力をかけない「no-tension sling」が一般的
- 尿道過可動性が原因の症例で特に有効
- ISD症例では改善率が低下する傾向

• 筋膜スリング手術: 腹直筋筋膜や大腿筋膜張筋などの生体組織を用いたスリング手術で、MUS手術と同等の治療成績が報告されています。尿道括約筋不全や他の尿失禁手術失敗例に適応があります。

• 膀胱頸部挙上術: 従来行われていた術式ですが、ISD症例での長期成績が不良なため、現在はスリング手術が優先されます。

尿失禁 種類 対応 切迫性尿失禁の薬物療法と行動療法

切迫性尿失禁は、強い尿意（尿意切迫感）を突然感じ、トイレに間に合わずに尿が漏れてしまう状態です。過活動膀胱（OAB）の症状の一つとして現れ、40歳以上の日本人の12.4%（推定810万人）がOABを持つと報告されています。

病態生理

• 神経因性: 脳血管障害、パーキンソン病、脊髄損傷など中枢・末梢神経の障害によるもの
• 非神経因性: 加齢、膀胱炎、膀胱結石、膀胱癌など膀胱自体の疾患によるもの
• 特発性: 明らかな原因が特定できないもの（最も多い）

治療アプローチ

第一選択：行動療法

薬物療法の前に、まず行動療法を試みることが推奨されます。

• 膀胱訓練: 排尿日誌に基づき、排尿間隔を段階的に延長していきます。尿意があっても少し我慢する練習で、膀胱容量を増加させます。

• 骨盤底筋訓練: 尿意切迫感を感じた時に、骨盤底筋を素早く収縮させることで排尿反射を抑制します（「quick flick」テクニック）。

• 飲水管理: カフェイン・アルコール・炭酸飲料を控え、1日の総飲水量を1.5-2L程度に調整します。

第二選択：薬物療法

抗コリン薬（ムスカリン受容体拮抗薬）

• ソリフェナシン（ベシケア）: 推奨グレードA。膀胱選択性が高く、口渇・便秘などの副作用が比較的少ない。

• イミダフェナシン（ベタニス）: 推奨グレードA。膀胱粘膜に高濃度に分布し、長時間作用。

• フェソテロジン（トビエース）: 推奨グレードA。活性代謝物として作用。

• トルテロジン（デトルシトール）: 膀胱選択性が高い。

• プロピベリン（バップフォー）: 抗コリン作用に加え、平滑筋弛緩作用も有する。

• オキシブチニン（ポラキス）: 経口剤と経皮吸収型製剤（オキシトロ）があり、経皮剤は口渇などの副作用が少ない。

β3アドレナリン受容体作動薬（β3作動薬）

• ミラベグロン（ベタニス）: 25-50mg、1日1回。推奨グレードA。

• ビベグロン（ビネフ）: 新規β3作動薬。

β3作動薬の利点:

• 抗コリン作用に基づく副作用（口渇、便秘、認知機能低下）が少ない
• 緑内障・前立腺肥大症・認知症高齢者でも使用しやすい
• 抗コリン薬との併用も可能（エビデンスは限定的だが、臨床現場で広く実施）

抗コリン薬とβ3作動薬の有効性はほぼ同等（レベル1）ですが、安全性の面ではβ3作動薬が優れている（レベル1）と報告されています。

参考）https://japanese-continence-society.or.jp/_cms/wp-content/uploads/2019/09/Publication_of_the_2nd_Edition-Revised-and-Supplemented-2024_of_the_Guidelines_for_the_Treatment_of_Female_Lower_Urinary_Tract_Symptoms.pdf

第三選択：三次治療（難治性OAB）

ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法

• 作用機序: 副交感神経終末からのアセチルコリン放出を抑制し、膀胱平滑筋の収縮を抑制。膀胱求心路への作用により尿意も抑制。

• 有効期間: 4-8ヶ月。3ヶ月あければ再施行可能。

• 手技: 局所麻酔下で外来実施可能。比較的簡便。

• 副作用: 尿路感染、排尿困難（一時的な自己導尿が必要になる場合あり）。

仙骨神経刺激療法（Sacral Neuromodulation: SNM）

• 作用機序: 仙髄領域への求心路刺激が副交感神経の働きを抑制し、膀胱の過剰な収縮を抑える。

• 手技:

1. 試験刺激（数日〜1週間）で効果を確認
2. 効果があれば、ペースメーカー様装置を皮下に埋め込み

• 適応: 薬物治療によって改善されない難治性過活動膀胱に伴う尿失禁
• 有効率: 約60-70%の症例で50%以上の症状改善

尿失禁 種類 対応 溢流性尿失禁と機能性尿失禁の鑑別と管理

溢流性尿失禁

溢流性尿失禁は、膀胱に尿が溜まりすぎて、尿道括約筋の閉鎖圧を超えて尿が少しずつ漏れ出てしまう状態です。

病態生理

溢流性尿失禁の背景には、必ず排尿障害（尿閉）が存在します。

• 膀胱収縮力の低下: 神経因性膀胱（糖尿病性神経障害、脊髄損傷、脳血管障害など）、長期の尿閉による膀胱筋の不可逆的変化
• 膀胱出口部閉塞: 前立腺肥大症（男性）、尿道狭窄、膀胱頸部硬化症など
• 薬剤性: 抗コリン薬、オピオイド、α作動薬などによる膀胱収縮抑制

診断

• 残尿量の測定: 超音波膀胱掃引法またはカテーテル挿入で残尿量を測定。通常100ml以上の残尿を認める。

参考）https://www.ncgg.go.jp/hospital/iryokankei/documents/guidelines.pdf

• 排尿日誌: 排尿回数、1回排尿量、尿失禁回数を記録。

• 尿流動態検査: 膀胱収縮力、膀胱出口部閉塞の評価。

治療

溢流性尿失禁の治療は、原因疾患の治療が最優先です。

• 前立腺肥大症: α1遮断薬（タムスロシン、シロドシンなど）、5α-還元酵素阻害薬（デュタステリド）、手術（前立腺切除術）。

• 神経因性膀胱: 間欠的導尿（1日4-6回）が標準的。自己導尿が不可能な場合は、カテーテル留置を考慮。

• 薬剤性の場合: 原因薬剤の減量・中止。

重要な注意点: 溢流性尿失禁に対して抗コリン薬を投与すると、膀胱収縮力がさらに低下し、尿閉が悪化する危険性があります。残尿量の評価を必ず行い、50ml以上の残尿がある場合は抗コリン薬の投与を避けてください。

機能性尿失禁

機能性尿失禁は、排尿機能自体は正常にもかかわらず、身体運動機能や認知機能の障害により、トイレに間に合わずに尿を漏らしてしまう状態です。

原因

• 身体機能障害: 歩行障害、関節疾患、脳血管障害による片麻痺など
• 認知機能障害: 認知症、せん妄など
• 環境要因: トイレまでの距離が遠い、段差がある、照明が暗いなど

対応策

機能性尿失禁の治療は、薬物療法ではなく、環境調整と介護・リハビリテーションが中心となります。

環境調整

• 衣類の工夫: 脱ぎ着しやすい服装（ゴムウェストのズボン、たくし上げやすい短めの上着、ベルトやチャックを避ける）。

• トイレ環境の整備:

- トイレの扉を手前に開くタイプから横開きに変更、または常時開けておく
- 便器のふたを常に開けておく
- トイレ内に手すりを設置し、立ち座りを安定させる
- 自動洗浄便器の導入（流し忘れ防止）
- 夜間のトイレ移動が困難な高齢者には、ポータブルトイレや採尿器を寝室近くに配置

• 時間排尿誘導: 個々の患者の排尿パターンに合わせた排尿誘導（パターン排尿誘導）。

リハビリテーション

• 動作訓練: 歩行訓練、立ち座り訓練、衣類の着脱訓練。

• 排尿習慣の再教育: 認知症患者に対して、定期的なトイレ誘導と成功時の褒賞。

排泄介助

• 時間排尿誘導: 2-3時間ごとにトイレ誘導。

• 個々の患者の排尿パターンに合わせた排尿誘導: 排尿日誌に基づき、尿失禁が起こりやすい時間帯の前にトイレ誘導。

尿失禁 種類 対応 医療従事者が知っておくべき意外な事実と最新知見

このセクションでは、一般的なガイドラインにはあまり記載されていない、医療従事者が知っておくべき意外な事実と最新知見を紹介します。

1. 混合性尿失禁の治療優先順位

• 切迫性尿失禁が優位: 抗コリン薬またはβ3作動薬を第一選択。

• 腹圧性尿失禁が優位: 骨盤底筋訓練を第一選択。保存療法で不十分な場合は、中部尿道スリング手術を考慮。

意外な事実: 腹圧性尿失禁に対して手術（TVT/TOT）を行った場合、約20-30%の症例で術後に「de novo detrusor instability（新規発症の排尿筋過活動）」が発生し、切迫性尿失禁様の症状が出現することがあります。 術前の十分な説明と、術後のフォローアップが重要です。

2. 電気刺激療法・磁気刺激療法の有効性

干渉低周波療法は、腹圧性尿失禁・切迫性尿失禁に対して保険収載されており、治癒率30-40%、改善率60-70%と報告されています。

磁気刺激療法も一部の施設で実施されていますが、現時点では保険収載されていません。

3. 体重減少の驚くべき効果

4. 抗コリン薬の認知機能への影響

5. 仙骨神経刺激療法の適応拡大

仙骨神経刺激療法（SNM）は、当初は難治性過活動膀胱のみの適応でしたが、現在は機能性便失禁に対しても保険適用が拡大されています。 また、一部の施設では尿閉（非閉塞性）に対する適応も検討されています。

参考）難治性過活動膀胱に対するボトックス療法と仙骨神経刺激療法 -…

6. 間欠導尿の自己実施率

神経因性膀胱による溢流性尿失禁で間欠導尿が必要な症例において、自己導尿を継続できる患者は約60-70%と報告されています。 残りの30-40%は、家族介助または医療者による導尿が必要です。自己導尿の継続には、患者の認知機能、手指の巧緻性、動機付けが重要です。

参考）EBMに基づく尿失禁診療ガイドライン - Mindsガイドラ…

7. 骨盤底筋訓練の継続率

骨盤底筋訓練は有効性が確立されていますが、3ヶ月以上の継続率は約30-50%と報告されています。 継続率を向上させるためには、以下の工夫が有効です。

• 初回に正しい方法を十分説明・実演
• 2-4週間後にフォローアップし、方法の確認
• 排尿日誌の記録を併用し、効果を実感させる
• 家族の協力を得て、リマインドしてもらう

8. 手術療法の長期成績

参考リンク

日本泌尿器科学会 女性下部尿路症状診療ガイドライン 第2版（2024年修正・追加）
女性尿失禁の診断・治療の最新エビデンスに基づいた診療ガイドライン。

過活動膀胱診療ガイドライン 第3版（2022年）
過活動膀胱（切迫性尿失禁）の診断・治療の標準的アプローチを網羅。

高齢者尿失禁ガイドライン（国立長寿医療研究センター）
高齢者特有の尿失禁の病態と、介護・リハビリテーションを含めた対応策。

MSDマニュアル プロフェッショナル版 尿失禁の治療薬
尿失禁治療薬の一覧表。作用機序、用量、副作用が簡潔にまとまっている。

日本排尿機能学会
尿失禁・過活動膀胱の最新研究と臨床情報を発信。

日本女性骨盤底医学会 ガイドライン
骨盤底筋訓練を含む保存療法の詳細なプロトコルが記載されている。

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