多発性骨髄腫の初期症状は非常に非特異的で、特に60歳以上の高齢者において「単なる加齢変化」や「整形外科的疾患」として見過ごされやすいのが実情です。 最も頻度の高い初期症状は骨痛（特に胸椎・腰椎の持続痛）で、約70%の患者が診断時に経験します。 この骨痛は安静時にも持続し、運動や体位変換で増悪する特徴があり、圧迫骨折を併発すれば下肢の脱力やしびれを来すこともあります。
参考）https://www.aafp.org/afp/2026/0300/multiple-myeloma
次に多いのが貧血による疲労感・易疲労感で、約50%の患者に認められます。 骨髄内での形質細胞の増殖が正常造血を抑制することで、正球性正色素性貧血が進行し、動悸・息切れ・めまいを訴える患者も少なくありません。 また、免疫グロブリン産生能の低下により、肺炎球菌やインフルエンザ菌など被膜菌による反復性感染症（肺炎・敗血症・尿路感染症）が初期兆候となるケースも報告されています。
高カルシウム血症による多尿・多飲・便秘・意識混濁、腎障害による浮腫・尿量減少も重要な初期サインです。 特筆すべきは、約34%の患者が無症状で、routineの血液検査でESR上昇・総蛋白上昇・クレアチニン上昇・貧血を指摘されて初めて診断される点です。 したがって、60歳以上で「説明のつかない背部痛＋貧血」「反復感染＋腎機能低下」「高カルシウム血症＋蛋白ギャップ」を認めれば、即座に骨髄腫を鑑別診断に挙げるべきです。
参考）https://www.prevention.com/health/a66043622/early-signs-of-multiple-myeloma/
多発性骨髄腫の診断には、国際骨髄腫ワーキンググループ（IMWG）が定めるSLiM-CRAB基準が用いられます。 診断の必須条件は、(1) 骨髄形質細胞10%以上または形質細胞腫の生検証明、かつ(2) 以下の骨髄腫定義事象（MDE）のいずれか1つ以上です。
| 基準 | 閾値・定義 | 臨床的意味 |
|---|---|---|
| C（Calcium） | 血清カルシウム >11.0 mg/dL（2.75 mmol/L）または上限+1.0 mg/dL超 | 骨破壊によるカルシウム溶出。多尿・多飲・便秘・意識障害を来す。 |
| A（Anemia） | ヘモグロビン <10.0 g/dLまたは下限-2.0 g/dL以下 | 骨髄浸潤による正常造血抑制。疲労・息切れ・動悸を呈する正球性正色素性貧血。 |
| B（Bone） | 全身低線量CT・全身MRI・FDG-PET/CTで1つ以上の溶骨性病変 | 胸椎・肋骨・骨盤に好発。圧迫骨折・脊髄圧迫のリスク。 |
| S（Sixty） | 骨髄形質細胞 ≥60% | 高腫瘍量。CRAB出現前でも活動性骨髄腫として治療開始可能。 |
| Li（Light chain） | involved/uninvolved FLC比 ≥100（かつinvolved FLC ≥100 mg/L） | フリーライトチェーンの著明不均衡。早期進行のバイオマーカー。 |
| M（MRI） | 全身MRIで5mm以上の多発（>1）焦点性病変 | 溶骨性病変に先行する骨髄浸潤。早期診断に有用。 |
従来のCRAB基準に加え、2014年以降はSLiM（Sixty・Light chain ratio・MRI）が追加され、臓器障害出現前の「バイオマーカー定義早期骨髄腫」でも治療開始が可能となりました。 これにより、無症状の燻燃型骨髄腫（SMM）から活動性骨髄腫への移行を早期に捉え、予後改善が期待されています。 診断フローとしては、CBC・腎機能・電解質・血清蛋白分画・免疫固定・FLC測定・全身画像（低線量CTまたはMRI）を初期検査として実施し、MDEが1つでも認められれば血液内科へ速やかに紹介すべきです。
International Myeloma Foundation - 診断基準ガイド
多発性骨髄腫の鑑別診断として最も重要なのが、無症候性前駆病変であるMGUS（Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance）および燻燃型骨髄腫（Smoldering Multiple Myeloma, SMM）です。 MGUSは血清M蛋白<3 g/dL・骨髄形質細胞<10%・CRAB/SLiM基準を全て満たさず、年間約1%で骨髄腫へ進展するリスクがあります。 SMMはM蛋白≥3 g/dLまたは骨髄形質細胞10-60%で、やはりCRAB/SLiM基準を満たさない無症候性状態ですが、年間10%の進展リスクを有します。
参考）Smoldering Multiple Myeloma Ho…
これらと活動性骨髄腫を区別する鍵は、(1) 臓器障害（CRAB）の有無、(2) 骨髄形質細胞比率（10%未満・10-60%・60%以上）、(3) FLC比（100未満・100以上）です。 特にFLC比100以上・骨髄形質細胞60%以上・MRI多発病変は、無症候性でも「バイオマーカー定義早期骨髄腫」として治療対象となります。 したがって、M蛋白を認めた場合は、必ず血清免疫固定・FLC測定・骨髄穿刺・全身画像を施行し、SLiM-CRAB基準に照らして活動性の有無を判定する必要があります。
また、原発性アミロイドーシス・形質細胞白血病・リンパ形質細胞性リンパ腫など、他の形質細胞腫瘍との鑑別も重要です。 形質細胞白血病は末梢血形質細胞20%以上または絶対数2×10^9/L以上で定義され、急速な臓器障害を来すため緊急治療を要します。 鑑別には骨髄生検・免疫染色・フローサイトメトリー・細胞遺伝学検査が不可欠です。
参考）Multiple Myeloma - StatPearls …
多発性骨髄腫が疑われる場合、以下の初期検査バッテリーを速やかに実施すべきです。
画像診断では、従来の単純X線骨格調査は感度が低く（30-50%の病変を見逃す）、2026年現在は全身低線量CTまたは全身MRIが第一選択です。 MRIはSLiM基準の「M（多発焦点性病変）」評価に必須で、5mm以上の病変が2つ以上あれば活動性骨髄腫として診断可能です。 また、PET/CTは治療反応性評価や再発診断に有用で、特にextramedullary病変の検出に優れています。
検査結果の解釈においては、「M蛋白陽性＋CRAB/SLiM基準1つ以上＝活動性骨髄腫」「M蛋白陽性＋基準なし＝MGUS/SMM」「M蛋白陰性＋FLC異常＋基準あり＝非分泌型骨髄腫」と分類し、それぞれ適切な管理方針を決定します。 高リスクSMM（骨髄形質細胞>60%・FLC比>100・M蛋白>3 g/dL）では、早期治療（レナリドミド±デキサメタゾン）の適応も検討されます。
参考）Smoldering Multiple Myeloma: R…
活動性多発性骨髄腫と診断された場合、移植適格・年齢・併存疾患・細胞遺伝学リスクを評価し、治療方針を決定します。 2026年現在の標準治療は、移植適格例ではダルツツマブ＋ボルテゾミブ＋レナリドミド＋デキサメタゾン（D-VRd）の四剤併用誘導療法 followed by 自家幹細胞移植（ASCT）、非適格例ではD-Rd（ダルツツマブ＋レナリドミド＋デキサメタゾン）またはVRd-liteが推奨されています。
支持療法として、骨病変にはビスホスホネート（ゾレドロン酸）またはデノスマブ、腎障害には水分補給・避腎薬物・必要時透析、高カルシウム血症には輸液・ビスホスホネート・カルシトニン、感染症予防にはIVIG・抗菌薬・ワクチン接種が重要です。 特に、ボルテゾミブ使用時は帯状疱疹予防にアシクロビル、レナリドミド使用時は静脈血栓塞栓症予防にアスピリンまたは抗凝固薬の併用が必須です。
予後因子としては、ISS（International Staging System）およびR-ISS（Revised ISS）が広く用いられます。 R-ISSは、β2ミクログロブリン・アルブミン・LDH・細胞遺伝学異常（del17p・t(4;14)・t(14;16)）を組み合わせ、I期（5年OS 82%）・II期（62%）・III期（40%）に層別化します。 高リスク患者では、CAR-T細胞療法（idecabtagene vicleucel・ciltacabtagene autoleucel）や二特異性抗体（teclistamab・elranatamab）などの新規治療が再発難治例で承認され、予後改善が期待されています。
参考）Multiple Myeloma in 2026: Comp…
医療従事者の役割は、早期診断による治療開始タイミングの最適化、支持療法による合併症予防、患者教育による治療アドヒアランス向上です。 多発性骨髄腫は依然として治癒困難な疾患ですが、早期発見・適切な治療・包括的ケアにより、QOLを維持しながら長期生存を達成できる患者が増えています。
