療養費 支給申請書 書き方 と必要書類 提出方法

療養費 支給申請書 書き方 完全ガイド

療養費支給申請書は、医療費を一時的に全額自己負担した場合に、健康保険から給付金を受け取るために必要な書類です。 医療従事者が患者さんをサポートする際、正確な記入方法と必要書類の理解が不可欠となります。

参考）https://www.densetu.or.jp/member/application/files/refund01_ex01.pdf

療養費 支給申請書 書き方 基本項目の正確な記入方法

口座名義人はカタカナで上段より左詰で記入してください。 濁点・半濁点は1字として、姓と名の間は1字あけてください。 振込先銀行の情報も正確に記載が必要です。

参考）http://www.aichi-kenpo.or.jp/content/wp-content/uploads/eg106.pdf

保険者番号は、患者さんの保険証に記載されています。 この赤枠部分が保険者番号になります。 被保険者証等の記号番号も同様に、保険証の赤枠部分に記載されています。

参考）【完全ガイド】鍼灸の療養費支給申請書の書き方は？ 必要な書類…

発病又は負傷年月日は、患者さんの傷病が起きた日時で記入します。 傷病名は医師からの同意書に書かれた傷病名を記入します。 療養を受けた者の氏名、続柄では、施術を受けた患者さん本人の氏名を記入し、続柄では患者さん本人が世帯主の場合、「本人」と記入します。

請求区分（新規・継続）は、初めて請求する場合は「新規」、それ以外は「継続」で良いです。 一部負担金（1割・2割・3割）では、患者さんの自己負担額を記入し、該当する負担割合にマルをつけます。

療養費 支給申請書 書き方 必要書類 添付書類の準備と確認

療養費支給申請書を提出する際には、以下の添付書類が必要となります。

参考）健康保険療養費支給申請書（立替払等、治療用装具）｜健康保険給…

申請事由	必要添付書類
医療費を自費で支払った場合	診療内容を記載した明細書、診療に要した費用を証明した領収書
国民健康保険など他の保険者の資格で医療機関を受診	診療報酬明細書（レセプト）、領収書の原本
限度額適用認定証を提示しなかった場合	領収書、（非）課税証明書（マイナンバー利用しない場合）
生血液を輸血した場合	輸血証明書、領収書
治療用装具を購入、装着した場合	領収書、医師の「治療用装具製作指示装着証明書」
弾性着衣等を購入した場合	領収書、医療機関の「弾性着衣等装着指示書」
小児弱視等の治療用眼鏡	領収書、医師の「眼鏡等作成指示書」のコピー
第三者の行為による傷病	第三者行為による傷病届
被保険者が亡くなられた場合	被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等

申請時に添付書類としてご提出いただいた書類は返却できません。 市区町村への手続きなど他の手続きで必要な際は、あらかじめコピーを保管してください。

医師の同意書は、初回または再同意のタイミングで必要です。 医師から記入してもらった同意書の原本のみ可（コピー不可）となります。 施術報告書は、医師に保険の再同意を依頼するタイミングで必要な書類で、保険の再同意は6ヶ月ごとに必要です。

療養費 支給申請書 書き方 提出方法 申請期限と手続き

健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になります。 申請期限を過ぎると、給付を受ける権利が時効により消滅します。

種類	消滅時効の起算日
医療費を自費で支払ったとき	医療機関に医療費等を支払った日の翌日
国民健康保険など他の保険者の被保険者証を使用したとき	診療を受けた日の翌日
限度額適用認定証を提示しなかったとき	医療機関等に食事療養標準負担額を支払った日の翌日
生血液を輸血したとき	生血代を支払った日の翌日
治療用装具等の購入費用を支払ったとき	治療用装具等の購入費用を支払った日の翌日

提出方法は、「郵送」または「保険者窓口に直接渡す」方法の2つとなります。 療養費（立替払等、治療用装具）の申請は、電子申請がおすすめです。 システムチェックにより記載もれなどのミスを防げます。

紙の申請書は、ご加入されている協会けんぽ支部へご郵送ください。 ご加入の支部は、「資格情報のお知らせ」または「マイナポータル（健康保険証＞資格情報）」にてご確認いただけます。 郵送の場合、保険者に月初めの1～5日までの間に届くようにしましょう。

協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。 申請が通った場合、郵送で受理された通知が届きます。 少しでも間違いがあると返戻があり、もう一度、申請するように返却があります。

療養費 支給申請書 書き方 医療従事者向け 専門的注意点

医療従事者が患者さんをサポートする際、特に注意すべき点がいくつかあります。自治体の医療サービスにおける助成金制度を利用する場合は、事前に保険者に確認しておくことをオススメします。 たとえば、公費負担者給付番号、公費受給者番号、市区町村番号、受給者番号について、自治体ごとの医療費の助成金制度を使う場合は、記入が必要になる可能性があります。

往療料を請求する場合は、往復内訳表が必要となります。 往診料を請求する場合に限り必要で、どんな経路で、どの順番、どれぐらいの距離で往診したのかを報告するためのものです。 往療料は、患者さんが自力で通院が難しい場合に限り、認められます。

患者さん宅までの距離の算定基準について、「事務所（施術所）」と「前の患者さん宅」のいずれか近い方を往療距離として算定されます。 往療料を請求しない来院型であれば、「通院○」にマルをします。

施術証明欄には、保険施術をした最終日を記入します。 登録記号番号には、厚生局に施術所登録をしたときに受け取った番号を記入します。 各厚生局のHPにて「受領委任取扱い施術所一覧」で確認できます。

申請先には、療養費支給申請書を送り保険請求する先を記入します。 保険証の「交付者名」または保険者証の「保険者番号並び保険者の名称及び印」にて記載されています。 たとえば、サラリーマンであれば全国健康保険協会、自営業や農家であれば国民健康保険などが挙げられます。

療養費 支給申請書 書き方 意外な事実 再同意制度の重要性

あまり知られていない重要な点として、医師の同意書は6ヶ月ごとに再同意が必要となります。 2回目以降、つまり同意を継続した場合は書いた医師の氏名・住所を記入します。 クリニック名などの施設名は不要です。

2回目以降の場合、添付している同意書はないため、同意を得ている旨を伝える意味で再同意をもらった年月日と傷病名を記入します。 同意記録欄は、初回の場合、同意書を添付して送るため、同意記録欄は「空欄」のままでよいです。

施術報告書交付料として、同意書の継続の際に、医師に施術報告書を提出した場合に加算される料金があります。 令和6年時点では、施術報告書交付料480円です。 施術報告書は、医師だけでなく保険者にも同じ報告書を送付する必要があります。

ただし、この報告書を提出することは必須ではなく、施術報告書を送らずに加算しないことも可能です。 要加療期間とは、同意の期間を指します。 この部分では医師からの指示がない限り、「空欄」にしておきましょう。

本申請書に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します欄では、患者さん本人が世帯主であり、患者さん本人の保険の場合、患者さん本人の氏名・住所を記載します。 扶養に入っている場合など、世帯主が異なる場合は、世帯主の氏名と住所を記入してください。

代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。 法定代理人の場合、戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等、写真付き身分証明書のコピーが必要です。 任意代理人の場合、委任状（任意の様式）、写真付き身分証明書のコピーが必要です。

協会けんぽ 療養費支給申請書の制度詳細と申請方法
協会けんぽの公式ページで、申請書のダウンロード、制度の詳細、添付書類の一覧が確認できます。

厚生労働省 健康保険 療養費の制度概要
厚生労働省の公式ページで、療養費の制度概要と申請手続きの基本情報が確認できます。

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