糸球体濾過量の基準値と看護の評価

糸球体濾過量の基準値と看護

糸球体濾過量の基準値とeGFRの意味

糸球体濾過量（glomerular filtration rate：GFR）は、腎臓の糸球体が1分間にどの程度の血液を濾過できるかを示す指標です。臨床では、イヌリンクリアランスによる実測GFRを日常的に行うことは難しいため、血清クレアチニン（Cr）、年齢、性別から算出した推算糸球体濾過量（eGFR）が広く用いられます。

日本人成人では、健康な人のGFRはおおむね100mL/分/1.73m²前後とされます。ただし、eGFRは「個人の腎臓が実際に1分間に濾過した量」をそのまま表す数値ではありません。体表面積1.73m²に標準化された推定値であり、体格の違いを直接反映しない点に注意が必要です。

日本腎臓学会の日本人成人向け推算式では、血清Crを用いて以下のようにeGFRを求めます。

男性：eGFR＝194×血清Cr^−1.094×年齢^−0.287

女性：eGFR＝194×血清Cr^−1.094×年齢^−0.287×0.739

単位はmL/分/1.73m²です。年齢が高くなるほど、また血清Crが高くなるほどeGFRは低く算出されます。血清Crが基準範囲内でも、高齢者や筋肉量の少ない患者では腎機能低下を見逃さないよう、eGFRを必ず確認する意義があります。

一方で、筋肉量が少ない患者では血清Crが低くなりやすく、eGFRが実際より高めに推算されることがあります。長期臥床、低栄養、サルコペニア、四肢欠損、筋疾患などでは特に注意が必要です。反対に、筋肉量が多い人や強い運動習慣がある人では、Crが高めとなってeGFRが低めに見積もられる場合があります。

参考：日本腎臓学会のガイドラインでは、eGFRcrは筋肉量、食事、運動、尿細管分泌などの影響を受けるため、筋肉量が標準から大きく外れる患者ではシスタチンCによる評価も参考にするとされています。


エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023 第1章 CKD診断とその臨床的意義

糸球体濾過量の基準値とCKDステージ分類

eGFRの「基準値」を看護に用いる際は、60mL/分/1.73m²を単なる正常・異常の境界として扱わないことが大切です。CKDは、①腎障害を示す所見、または②GFR 60mL/分/1.73m²未満のいずれか、または両方が3か月を超えて持続した場合に診断されます。

つまり、eGFRが一度60未満だっただけではCKDとは確定できません。脱水、感染、循環血液量の減少、薬剤、急性疾患などによる一過性の腎機能変動の可能性を考え、以前の採血データ、尿所見、治療経過と照合します。

GFR区分	eGFR（mL/分/1.73m2）	腎機能の評価	看護で意識する点
G1	90以上	正常または高値	蛋白尿、血尿、糖尿病、高血圧などの腎障害所見を確認する
G2	60〜89	正常または軽度低下	腎障害所見がなければCKDとは限らない。リスク因子と尿所見を確認する
G3a	45〜59	軽度〜中等度低下	薬剤、脱水、血圧、蛋白尿、貧血などを含めた継続評価が必要
G3b	30〜44	中等度〜高度低下	電解質異常、貧血、薬剤蓄積、体液過剰のリスクが高まる
G4	15〜29	高度低下	尿毒症症状、体液量、栄養、腎代替療法に向けた支援を意識する
G5	15未満	高度低下〜末期腎不全	保存的腎臓療法・透析・腎移植を含む治療方針と症状を総合的に把握する

特に重要なのは、G1・G2でも蛋白尿や画像異常などの腎障害所見があればCKDに該当しうることです。逆に、加齢に伴うeGFRの低下がみられても、単一のeGFR値だけで腎予後を断定することはできません。原疾患、蛋白尿・アルブミン尿、eGFRの傾き、血圧、糖尿病の有無を組み合わせて評価します。

参考：CKD重症度は、原因疾患（Cause）、GFR区分（G）、蛋白尿・アルブミン尿区分（A）を組み合わせるCGA分類で評価されます。


日本腎臓学会：CKD診断基準・重症度分類・紹介基準

糸球体濾過量とクレアチニン・尿量・蛋白尿の看護

看護実践では、eGFRを単独で読むのではなく、血清Cr、BUN、カリウム、尿量、体重、浮腫、血圧、尿検査結果を結び付けます。eGFRは慢性の腎機能評価に有用ですが、急性腎障害（AKI）の早期では血清Crの上昇が遅れるため、急激な尿量低下や循環動態の変化を先に捉えることがあります。

たとえば、前日まで安定していた患者で尿量が急減し、摂取量より排出量が明らかに少ない、浮腫や呼吸苦が出現した、血圧低下や発熱・下痢があるといった状況では、eGFRがまだ大きく変化していなくても腎前性要因やAKIを疑う必要があります。検査値が出るのを待つだけでなく、時間尿量、尿の性状、バイタルサイン、意識状態を連続して把握します。

• 尿量は、総量だけでなく時間当たりの推移、前日との差、輸液量・飲水量との収支で確認する
• 体重増加、下腿浮腫、眼瞼浮腫、頸静脈怒張、湿性ラ音、呼吸困難は体液過剰の手掛かりとなる
• 口渇、皮膚乾燥、起立時の血圧低下、頻脈、下痢・嘔吐は循環血液量減少を示唆する
• 蛋白尿、尿潜血、尿沈渣異常は、eGFRとは独立して腎障害や予後を評価する重要な情報である
• 高カリウム血症では脱力、徐脈、不整脈、心電図変化に注意し、緊急対応の必要性を判断する

蛋白尿・アルブミン尿は、末期腎不全、心血管死、全死亡のリスクに関連する重要な指標です。eGFRが比較的保たれていても、蛋白尿が持続・増加している患者では、腎障害の進行リスクを過小評価してはいけません。糖尿病患者では、尿アルブミン/Cr比（ACR）による評価が早期腎障害の把握に役立ちます。

意外に見落とされやすい点として、尿試験紙の蛋白尿は尿の濃縮・希釈の影響を受けます。発熱、発汗、利尿、飲水量低下などで尿が濃縮している場合は過大評価されることがあり、逆に希釈尿では蛋白尿を見逃す可能性があります。試験紙結果だけで結論づけず、尿蛋白/Cr比やACRなどの定量値、採尿条件、経時的変化を確認する姿勢が重要です。

糸球体濾過量の低下時に行う看護アセスメント

eGFR低下を認めたときは、「慢性的な低下か」「急性の変動が加わっていないか」「患者の生活と治療にどのような影響が出ているか」を順に整理します。看護記録では、単に「eGFR低下あり」と記載するのではなく、数値の推移と臨床所見を結び付けると、多職種間で判断しやすくなります。

まず確認したいのは、過去のeGFR・Cr値です。前回採血と比較して急速な変化がないか、数日から数週間の間に上昇・低下していないかを確認します。慢性腎臓病では、eGFRの年単位の傾きも重要です。日本腎臓学会のガイドラインでは、eGFRが年間5.0mL/分/1.73m²を超えて低下する場合を急速進行として扱います。

次に、腎機能を悪化させうる要因を確認します。代表例は脱水、心不全増悪、感染症、出血、尿路閉塞、造影剤使用、NSAIDs、RA系阻害薬、利尿薬、抗菌薬などです。ただし、薬剤については自己判断で中止を促すのではなく、投与開始日・増量日・内服状況・症状・検査値を整理して、医師や薬剤師へ正確に報告します。

確認項目	具体的な観察・聴取内容	報告時に添える情報
腎機能推移	eGFR、Cr、BUN、カリウム、酸塩基平衡の変化	いつから、どの程度変化したか
水分出納	飲水、輸液、尿量、排液、下痢、嘔吐、発汗	24時間バランス、時間尿量、体重差
循環・呼吸	血圧、脈拍、SpO2、呼吸困難、ラ音、浮腫	急な体重増加、低血圧、肺うっ血の有無
尿所見	蛋白尿、血尿、尿混濁、排尿困難、残尿感	尿量低下と尿路閉塞・感染を疑う所見
神経・消化器症状	倦怠感、食欲不振、悪心、掻痒感、傾眠、意識変化	尿毒症症状や電解質異常を疑う変化
薬剤・検査歴	NSAIDs、利尿薬、RA系阻害薬、SGLT2阻害薬、造影検査	開始・変更時期、内服・投与量、検査実施日

看護師からの報告では、「eGFRが低いです」よりも、「本日eGFRが前回の52から38mL/分/1.73m²へ低下し、Crは0.9から1.3mg/dLへ上昇しています。過去12時間の尿量は250mL、体重は前日から1.4kg増加し、両下腿浮腫と湿性ラ音があります」のように、変化量・時間経過・症状をセットで伝えると臨床的価値が高まります。

糸球体濾過量と薬剤投与量の看護上の注意

糸球体濾過量が低下した患者では、腎排泄性薬剤や活性代謝物をもつ薬剤が体内に蓄積し、副作用のリスクが上がることがあります。抗菌薬、抗ウイルス薬、糖尿病治療薬、鎮痛薬、抗凝固薬、抗てんかん薬などでは、腎機能に応じた投与量・投与間隔の調整が必要となることがあります。

ここで重要なのは、薬剤の用量調整に使う腎機能指標が、添付文書や薬剤ごとに異なる場合があることです。eGFRは体表面積1.73m²で補正された値であり、薬物動態に関係する個人の腎クリアランスと一致しないことがあります。特に小柄な高齢者、肥満患者、やせの強い患者では、eGFRの表示値をそのまま投与量に当てはめると誤差が大きくなる可能性があります。

日本腎臓学会の資料では、薬剤投与量の設定には個人の実測腎機能、またはそれに準じる値を用いるべきとされています。看護師は独自に投与量を判断するのではなく、患者の体重、身長、eGFR、Cr、尿量、服薬状況、意識状態、低血糖や出血などの副作用兆候を把握し、処方確認時の安全情報として共有します。

• 鎮痛薬ではNSAIDsの継続使用が腎血流低下に関与しうるため、頓用回数や市販薬使用も確認する
• 糖尿病治療薬では、食事摂取量低下や腎機能低下に伴う低血糖リスクを観察する
• 利尿薬使用中は、体液過剰だけでなく過度の利尿による脱水、低血圧、腎前性腎障害にも注意する
• RA系阻害薬やSGLT2阻害薬では、開始初期にeGFRが低下することがあるため、処方背景と経過を確認する
• 造影検査前後は、腎機能、脱水リスク、尿量、糖尿病治療薬などを多職種で確認する

RA系阻害薬やSGLT2阻害薬では、投与初期に糸球体内圧の変化などによってeGFRが低下することがあります。しかし、3か月以内に30％以上の腎機能悪化を認める場合は、速やかな腎臓専門医への紹介が示されています。「薬を始めたから仕方がない」と見過ごさず、投与前後のeGFR・Cr・血圧・体液量・症状を追うことが看護の安全確認につながります。

参考：eGFR、蛋白尿、CKDの定義、経過観察、専門医紹介基準について詳しく確認できます。


エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023

参考：CKDの基本的な定義、GFR区分、心血管疾患リスクとの関係を患者説明にも活用できます。


日本慢性腎臓病対策協議会：慢性腎臓病（CKD）とは

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