トラマドール副作用対策の便秘悪心眠気

トラマドールの副作用対策は、症状が出てから考えるより、処方時に地図を作っておくほうがうまくいきます。添付文書では悪心、嘔吐、便秘、食欲減退、傾眠、浮動性めまいが5%以上の領域に並び、特に精神神経系と消化器系の訴えが実臨床の中心です。

参考）https://www.info.pmda.go.jp/downfiles/guide/ph/530288_1149038G2026_1_01G.pdf

国内第III相試験でも傾向は同じです。慢性疼痛の試験では悪心48.8%、便秘51.2%、傾眠23.9%、嘔吐19.7%が報告され、帯状疱疹後神経痛でも悪心43.4%、便秘50.8%、傾眠28.5%でした。

つまり初期対応が勝負です。開始直後に「効くかどうか」だけでなく、「続けられるかどうか」を見ないと、中止や自己調整につながります。

機序も整理しておくと説明しやすくなります。トラマドールはμオピオイド受容体作動に加え、ノルアドレナリンとセロトニン再取り込み阻害作用を持つため、便秘や悪心だけでなく、眠気、めまい、相互作用由来の神経症状まで視野に入れる必要があります。

ここで大事なのは、NSAIDsの延長で扱わないことです。オピオイド様作用とモノアミン系作用の両方を持つため、副作用対策も二層で考えるのが基本です。

副作用頻度の根拠を確認したい部分です。
トラマールOD錠の添付文書。副作用頻度、用量調整、相互作用、重大な副作用がまとまっています。

トラマドール副作用対策の悪心便秘

もっとも実務的な対策は、悪心と便秘を後追いにしないことです。添付文書には、悪心・嘔吐に対する制吐剤の併用、便秘に対する下剤の併用を考慮すると明記されています。

ここは先回りが基本です。トラマドールOD錠の重要な基本的注意にそのまま書かれているので、「出たら足す」より「出やすい人に最初から備える」説明がしやすいはずです。

特に高齢者、脱水気味、食事量低下がある患者では、便秘が食欲低下や服薬忌避の引き金になります。短文で言えば、便秘対策が継続率です。

慢性疼痛の長期投与試験では、悪心55.5%、便秘52.6%、傾眠46.8%と、時間がたてば自然に消えると楽観しにくい数字でした。だから、開始時に1つ行動を足すなら、排便回数と悪心の出現時刻をメモする運用が候補です。

場面で分けると整理しやすいです。食後でも悪心が強い場面では制吐薬併用の狙いが明確ですし、排便間隔が2日以上空く場面では下剤介入の狙いが明確です。つまり、症状別に一手ずつです。

患者向け説明では「便秘と吐き気は起こりうるので、我慢せず早めに伝えてください」と短く伝えるほうが通ります。長い注意喚起より、いつ相談するかの閾値を決める説明が有効です。

参考）https://pins.japic.or.jp/pdf/newPINS/00067685.pdf

患者向け説明の表現を確認したい部分です。
患者向医薬品ガイド。吐き気、嘔吐、便秘への注意点が平易にまとまっており、指導文の作成に使えます。

トラマドール副作用対策の眠気めまい

医療従事者向けで意外に刺さるのは、眠気やめまいを「よくある軽い副作用」で済ませないことです。添付文書には眠気、めまい、意識消失が起こることがあり、自動車事故に至った例も報告されていると明記されています。

ここは強く言うべき点です。患者向ガイドでも、自動車運転など危険を伴う機械操作はしないよう記載され、意識消失による事故報告まで触れています。

結論は運転禁止です。通勤、営業車、送迎、夜勤明け運転の有無まで確認しないと、服薬指導としては片手落ちになります。

特に開始数日と増量直後は要注意です。トラマドールOD錠は初回25mg開始が望ましい、増量・減量は1回25mgずつが望ましいとされており、急がない設計そのものが副作用対策です。

場面と対策を1つに絞るなら、運転リスクがある場面での狙いは事故回避なので、候補は「初回交付時に運転・機械操作禁止を紙で残す」です。口頭だけだと抜けます。これは使えそうです。

また、転倒リスクも見逃せません。副作用欄には転倒の記載があり、めまい、ふらつき、鎮静が重なると、夜間トイレ動作や病棟歩行でのヒヤリハットにつながります。

トラマドール副作用対策の相互作用

トラマドールで怖いのは、単剤の副作用より併用で急に景色が変わることです。添付文書ではSSRIなどのセロトニン作用薬、三環系抗うつ薬、リネゾリド、メチレンブルーでセロトニン症候群の恐れがあるとされています。

どういうことでしょうか？セロトニン症候群では錯乱、激越、発熱、発汗、運動失調、反射亢進、ミオクローヌス、下痢などが並び、PMDAの重篤副作用資料では服薬後数時間以内に出ることが多く、まれに40℃以上の高熱や横紋筋融解症、腎不全、DICまで進みうるとされています。

参考）https://www.pmda.go.jp/files/000240139.pdf

つまり併用確認です。抗うつ薬内服中の患者にトラマドールを追加する場面では、痛みだけでなく、発熱と振戦の説明までセットで行う必要があります。

さらに、カルバマゼピンは鎮痛効果を下げ作用時間を短縮させる可能性があり、オンダンセトロンは鎮痛作用を減弱させる恐れがあります。効かないから増やす、の前に併用薬を見るのが原則です。

場面ごとに1つ行動を決めるなら、相互作用リスクの場面での狙いは重篤化回避なので、候補は「処方前にお薬手帳で抗うつ薬・抗菌薬・パーキンソン病薬を1回確認する」です。1分で済みます。意外に重要ですね。

セロトニン症候群の患者向け症状整理に使える部分です。
PMDAのセロトニン症候群資料。初期症状、発現時期、重篤化の流れが患者向けに分かりやすく整理されています。

トラマドール副作用対策の開始量と独自視点

検索上位では副作用の種類に話が集中しがちですが、実際に差が出るのは「誰に、どこから始めるか」です。添付文書では初回25mg開始が望ましい、増減は1回25mgずつ、高齢者では75歳以上で1日300mgを超えないことが望ましいとされています。

加えて、75歳以上では血清中トラマドールのCmax、AUC、尿中排泄量が30〜50%増加し、半減期やMRTも延長しました。数字で見ると、同じ1錠でも体内では別の薬に近い動きになるということですね。

腎機能障害では半減期が最大1.5倍、AUCが最大2倍、肝硬変患者では半減期が約2.6倍に延長したとされます。だから、腎機能や肝機能を見ずに通常どおり回すのはダメです。

もう1つの独自視点はCYP2D6です。遺伝的にCYP2D6活性が過剰なUltra-rapid Metabolizerでは、活性代謝物濃度が上がり、呼吸抑制などの副作用が出やすくなると記載されています。

日本で全例に遺伝子検査をする現実性は高くありません。ですが、少量でも強い眠気や呼吸抑制が目立つ、説明以上に反応が強い、という場面では、体質差を疑って早めに見直す発想が有用です。つまり個体差前提です。

最後に、慢性疼痛で投与開始4週間を過ぎても期待効果が乏しいなら、漫然継続ではなく他治療への変更検討が添付文書上の原則です。副作用対策は「続ける工夫」だけでなく、「引く判断」まで含めて完成します。

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