精神科における電気療法ECTの適応と実践

電気療法 精神科の基礎知識と核心ガイド

精神科における電気療法とは何か

精神科領域で「電気療法」と表現される場合、通常は電気けいれん療法（electroconvulsive therapy：ECT）を指す。ECTは、頭部に短時間の電気刺激を加えて治療的な全般性発作活動を誘発し、重症の精神症状の改善を目指す身体的治療である。歴史的なイメージから「電気ショック」と混同されることがあるが、現在の臨床で標準となるのは、全身麻酔と筋弛緩薬を用いる修正型電気けいれん療法（modified ECT：mECT）である。
mECTでは、刺激前に麻酔薬で入眠を得た後、筋弛緩薬を投与し、酸素化と気道・呼吸管理、心電図、血圧、酸素飽和度、脳波などのモニタリングを行う。筋弛緩により目立つ全身けいれんを抑え、骨折や脱臼などの筋骨格系合併症のリスク低減を図る。治療の目的は、患者を苦痛にさらすことではなく、適切に管理された発作活動を治療資源として利用し、生命・身体の危機につながる精神症状を速やかに軽減することにある。日本精神神経学会はECT関連の研修、グッドプラクティス、筋弛緩薬運用に関する資料等を案内しており、施行施設では最新の学会情報や院内手順の確認が求められる。

参考）精神科医療機器について（ECT・rTMS等）｜公益社団法人 …
ECTは薬物療法の失敗後だけに検討する「最終手段」ではない。重症度、緊急性、過去の反応性、身体合併症、薬物療法への忍容性、患者の希望、利用可能な治療環境を合わせて評価し、利益と不利益の釣り合いから位置付ける治療選択肢である。特に自殺リスク、拒食や脱水による身体衰弱、緊張病、強い精神運動興奮などでは、治療反応までの時間そのものが臨床アウトカムを左右し得る。
日本精神神経学会：精神科医療機器について（ECT・rTMS等）

ECTを検討する適応と緊急性

ECTの主要な対象には、重症うつ病エピソード、躁病エピソード、統合失調症および統合失調感情症の急性増悪、緊張病が含まれる。ただし、診断名だけを適応の根拠にするのでは不十分である。たとえばうつ病では、精神病症状、著明な希死念慮・自殺企図の切迫、拒食や脱水、昏迷、重篤な機能低下、治療抵抗性、過去のECT有効歴などが重要な臨床的判断材料となる。躁病では、強い興奮・攻撃性、せん妄性躁病、薬物治療への反応不良などが問題となる。

患者・家族への説明では、「ECTをなぜ今提案するのか」を具体化する。単に「薬が効かなかったから」ではなく、自殺や身体衰弱などの危険、薬物療法の効果発現を待つことの不利益、既往治療の反応性、麻酔を含むリスク、代替手段を説明し、患者固有の臨床判断として共有する必要がある。患者本人の希望も重要な適応判断の要素であり、選好を形式的に扱わず、理解を支える十分な情報提供と対話を行う。
日本精神神経学会：電気けいれん療法（ECT）説明書の例

実施前評価とmECTの安全管理

ECTの安全性は、治療器の種類だけで決まるものではない。適応評価、身体評価、麻酔評価、併用薬の調整、刺激条件の個別化、治療中・治療後の監視、緊急対応能力を含めたシステム全体の安全設計が必要である。現代のECTでは、全身麻酔と筋弛緩を組み合わせるmECTを基本とし、精神科医、麻酔担当者、看護師、回復室の看護師等が役割を分担して実施する。
施行前には、精神症状の経過、診断、既往ECTの刺激条件と効果・認知機能への影響、自殺リスク、摂食状況、併用薬、身体疾患、歯科的問題、麻酔歴を確認する。心血管疾患、脳血管疾患、頭蓋内圧亢進が疑われる状態、脳動脈瘤などの血管病変、不安定な不整脈、最近の心筋梗塞、重度の呼吸器疾患、骨折や脊椎疾患などは、絶対的に一律除外するというより、関連科と協働してリスクを評価し、治療計画を個別化すべき状態である。

• 麻酔前評価では、気道、呼吸器・循環器機能、絶食状況、内服薬、アレルギー、過去の麻酔合併症を確認する
• 精神科評価では、適応の妥当性、緊急性、代替治療、同意能力、意思決定支援の必要性を記録する
• 認知機能はベースラインを把握し、治療期間中も主観的訴えと客観的評価を繰り返す
• 治療室には酸素供給、吸引、気道確保器具、除細動器、救急薬、循環・呼吸モニターを整備する
• 回復室では、覚醒、見当識、歩行、呼吸循環動態、遅発性発作、せん妄・興奮、誤嚥リスクを評価する

有害事象と認知機能をどう説明するか

ECTに関する説明では、「安全な治療」とだけ伝えるのでは不十分である。全身麻酔を伴う処置としてのリスク、発作に関連した循環器系の変動、治療直後の混乱、頭痛、筋肉痛、悪心、口腔・歯科的な損傷、まれな遷延性発作などを、患者の身体状況に即して説明する必要がある。治療中は一過性に徐脈・頻脈や血圧変動が起こり得るため、モニタリングと即時対応が不可欠である。
特に重要なのが記憶障害への説明である。ECT後には、治療当日やその前後の記憶が曖昧になる順行性健忘、治療前の出来事の一部を思い出しにくくなる逆行性健忘が生じることがある。多くは時間とともに改善するが、患者にとっては生活史や職務、家族関係に関わる重大な体験として受け止められ得る。したがって、認知機能の評価をスコアだけで完結させず、「何を忘れたと感じるか」「日常生活や仕事にどのような支障があるか」を本人・家族から継続的に聴取する。
日本精神神経学会の説明書例では、ECT後の頭痛・筋肉痛、発作後錯乱、遅発性発作、歯科的合併症に加え、健忘を含む記憶への影響を説明項目として示している。また、治療前後の短時間の記憶障害にとどまらず、より広い範囲の想起困難が起こる可能性、改善までの時間には個人差があることを含めて説明している。

参考）https://www.jspn.or.jp/uploads/uploads/files/journal/2-1.setumeisho_example.pdf
インフォームド・コンセントは署名取得の手続きではなく、治療開始前から治療継続中まで続く意思決定支援である。期待できる利益、代替案、想定される不利益、治療回数の見通し、途中中止や条件変更の可能性、同意撤回の権利を説明し、質問の機会を保障する。判断能力が症状によって変動する患者では、その時点の意思・理解を丁寧に評価し、法令、院内規程、倫理的要件に沿って支援者や家族との情報共有を行う。症状改善により意思決定能力が回復した場合には、本人への再説明と意思確認を改めて行うことが望ましい。

急性期後の継続・維持ECTとチーム連携

急性期ECTで症状が改善しても、それだけで再発予防が完結するわけではない。重症反復性うつ病、双極症、統合失調症などでは、急性期反応後に薬物療法、精神療法、心理社会的支援、家族支援、生活リズムの調整、危機介入計画を組み合わせ、再燃・再発リスクを下げる。急性期のECTで良好な反応が得られても薬物療法等のみで安定を維持しにくい場合には、継続ECTまたは維持ECTが選択肢となる。
精神科医は、ECTを単独の処置として管理するのではなく、麻酔科、内科・循環器内科・神経内科等の関連診療科、看護師、薬剤師、臨床心理職、精神保健福祉士、作業療法士、栄養部門、地域支援者と連携して治療計画を構築する。看護師は治療前の不安軽減、絶食・内服確認、治療後の見当識・転倒・せん妄観察、記憶に関する訴えの把握、家族への生活上の注意の説明において中心的な役割を担う。薬剤師は、リチウム、抗けいれん薬、ベンゾジアゼピン系薬、抗精神病薬、抗うつ薬などが発作閾値、麻酔、せん妄、循環動態に与える影響を確認し、主治医・麻酔担当者と調整する。
「電気療法 精神科」の実践で最も避けるべきなのは、ECTを過度に恐れるあまり必要な症例への提案を遅らせること、または逆に有効性だけを強調して患者の価値観や認知的負担を軽視することである。適応の妥当性、緊急性、安全な施行体制、本人の意思、治療後の生活と再発予防を一続きのプロセスとして設計することが、ECTを患者中心に活用するための基本となる。

精神科医療を理解するための　精神科薬物療法テキストブック