モノアミン酸化酵素阻害薬一覧と臨床注意点

モノアミン酸化酵素阻害薬一覧の基礎知識と核心ガイド

モノアミン酸化酵素阻害薬とは何か

モノアミン酸化酵素阻害薬は、モノアミン酸化酵素（monoamine oxidase：MAO）を阻害し、モノアミン神経伝達物質の分解を抑える薬剤群である。MAOは主としてミトコンドリア外膜に存在し、ドパミン、ノルアドレナリン、セロトニンなどの酸化的脱アミノ化に関与する。MAOの阻害は、神経終末やシナプス周辺におけるモノアミンの利用可能量を増やし、疾患に応じてドパミン作動性あるいは抗うつ作用を補強する。
臨床上は、MAO-AとMAO-Bのどちらをどの程度選択的に阻害するか、可逆的阻害か非可逆的阻害かによって、期待する効果と安全管理が異なる。MAO-Aはセロトニン、ノルアドレナリン、チラミンなどの代謝に強く関わり、MAO-Bは脳内でのドパミン代謝への関与が重要である。日本で日常的に処方機会がある「MAO阻害薬」は、実質的にはパーキンソン病治療に使用される選択的MAO-B阻害薬を指す場面が多い。
なお、海外では抗うつ薬として非選択的MAO阻害薬や可逆的MAO-A阻害薬（RIMA）が使用される国がある。一方、日本では、モクロベミドなどのMAO-A阻害薬を抗うつ薬として通常処方する状況ではない。そのため、医療従事者向けに「モノアミン酸化酵素阻害薬 一覧」を扱う際は、国内承認の有無と、MAO-A阻害薬・非選択的MAO阻害薬に由来する一般的知識を混同しないことが重要である。

日本で用いるMAO-B阻害薬一覧

国内でパーキンソン病治療に用いられる選択的MAO-B阻害薬は、セレギリン塩酸塩、ラサギリンメシル酸塩、サフィナミドメシル酸塩の3成分である。いずれもドパミン分解を抑え、ドパミン作動性治療を補強するが、承認された適応範囲、レボドパとの関係、作用特性、注意すべき相互作用には差がある。パーキンソン病診療ガイドラインでは、セレギリンとラサギリンを非可逆的選択的MAO-B阻害薬として扱っている。サフィナミドは選択的かつ可逆的なMAO-B阻害作用を有し、ドパミン濃度を高めて日内変動を改善する併用薬として位置付けられている。

参考）https://www.neurology-jp.org/guidelinem/pdgl/parkinson_2018_11.pdf

日本神経学会 パーキンソン病診療ガイドライン2018：MAO-B阻害薬

各薬剤の適応・投与時にみる相違点

セレギリンは、国内ではパーキンソン病に対して使用されるMAO-B阻害薬である。添付文書に基づく投与では、成人にセレギリン塩酸塩として1日1回2.5mgを朝食後から開始し、通常は2週ごとに増量して最適投与量を定める。標準維持量は1日7.5mgとされる。投与時間が遅い場合には不眠などの症状が問題となり得るため、服薬時刻も含めて処方内容と患者の生活パターンを確認する。

参考）https://pins.japic.or.jp/pdf/newPINS/00053454.pdf
ラサギリンは、セレギリンと同様に選択的MAO-B阻害薬としてパーキンソン病治療で使用される。薬剤選択では、病初期の症候改善を目指す場合、レボドパ治療中の症状変動に対して補助する場合など、治療段階ごとの狙いを明確にする必要がある。特に、開始後にジスキネジア、幻覚、傾眠、起立性低血圧などのドパミン作動性治療に関連する症状が顕在化または増悪しないか、患者・家族からの情報も含めて観察する。
サフィナミドは、レボドパ含有製剤で治療中のパーキンソン病におけるwearing off現象の改善を効能・効果とし、レボドパ含有製剤との併用が必須である。通常、成人には50mgを1日1回経口投与し、症状に応じて100mgを1日1回投与できる。中等度肝機能障害では投与量上限などに注意を要し、重度肝機能障害では使用可否を添付文書で必ず確認する。単に「MAO-B阻害薬なので置換可能」とは考えず、サフィナミド固有の適応条件を処方監査・疑義照会・服薬説明に反映する。

参考）https://www.pmda.go.jp/drugs/2019/P20191010002/780009000_30100AMX00245000_H100_1.pdf

• セレギリンでは、開始量、漸増間隔、朝食後投与を含む処方意図を確認する。
• ラサギリンでは、他のドパミン作動薬との併用状況と、精神症状・運動合併症の変化を追跡する。
• サフィナミドでは、レボドパ含有製剤が併用されているか、wearing off改善という適応に合致するかを確認する。
• いずれの薬剤でも、同系統薬の重複処方や、休薬・切替時のウォッシュアウト期間を個別の添付文書で確認する。

相互作用と副作用の安全管理

MAO阻害作用を持つ薬剤では、薬力学的相互作用が安全管理の中心となる。他のMAO阻害薬との併用は、MAO阻害作用の過剰による有害事象リスクを高めるため避けるべき組み合わせとして扱われる。サフィナミドの適正使用情報でも、セレギリン塩酸塩やラサギリンメシル酸塩を含むMAO阻害薬との併用に注意が必要とされている。切替を行う場合は、成分名ではなく実際の最終投与日、薬剤の作用持続、添付文書上の休薬期間を確認してから開始時期を判断する。

参考）https://www.pmda.go.jp/RMP/www/170033/5ac88e0f-90b2-4c6e-ac3b-8297710f8a90/170033_1169018F1020_01_002RMPm.pdf
セロトニン作動性を持つ薬剤との組み合わせにも注意を要する。抗うつ薬、鎮痛薬、鎮咳薬、片頭痛治療薬などには、セロトニン症候群との関連を評価すべき成分が含まれることがある。服薬情報提供書やお薬手帳に記載されない市販薬、他院処方、オンライン診療による処方、サプリメントを含めて聴取し、薬剤師・処方医間で情報を共有することが望ましい。
また、交感神経刺激作用を持つ薬剤や、血圧に影響する薬剤の併用時には、動悸、頭痛、血圧上昇または起立性低血圧などの症状評価が重要となる。MAO-B選択性を持つ薬剤であっても、用量、患者背景、併用薬によってリスク評価は一律ではない。チラミン含有食品に関する制限は、古典的な非選択的MAO阻害薬で特に問題となる概念であり、国内の各MAO-B阻害薬については、食品指導を一般論で拡大せず、必ず最新の電子添文・患者向医薬品ガイドに沿って説明する。
副作用モニタリングでは、悪心、便秘、口渇、めまい、傾眠、不眠、幻覚、衝動制御障害、起立性低血圧、ジスキネジアなどを、原疾患の症状および併用するレボドパやドパミンアゴニストの影響と分けて評価する。MAO-B阻害薬の追加後に不随意運動が増悪した場合は、レボドパを含むドパミン作動性薬の総負荷が変化している可能性を含め、治療チームで調整を検討する。

処方監査と患者指導の実践ポイント

医療従事者がMAO-B阻害薬を確認する際は、「商品名が何か」だけで終わらせず、一般名、選択性、可逆性、適応、併用必須条件、投与量、肝機能、併用薬を一連で点検する。特に、患者が複数の診療科を受診している場合、精神科・心療内科で処方される抗うつ薬、整形外科や歯科で処方される鎮痛薬、一般用医薬品のかぜ薬・鎮咳薬などが相互作用評価の対象になり得る。
服薬指導では、自己判断での中断・増量・隔日服用を避けるよう伝え、処方変更時には他院・薬局へMAO-B阻害薬を服用していることを申告するよう説明する。眠気、突然の睡眠、めまい、立ちくらみがある患者には、転倒や運転等の危険作業に注意を促す。幻覚、混乱、著しい興奮、発熱、発汗、振戦、筋強剛、下痢などの異常がみられた場合には、併用薬を含む薬剤性有害事象を想定し、速やかな医療機関への相談につなげる。
一覧表は処方監査の入口として有用だが、最終的な判断は個々の電子添文、患者背景、治療目標に基づいて行う必要がある。とりわけサフィナミドはレボドパ含有製剤で治療中のwearing off現象に適応が限定されるため、セレギリンやラサギリンと機械的に同列に扱わないことが重要である。薬剤の追加、切替、減量では、運動症状だけでなく、オン・オフ時間、生活機能、精神症状、転倒歴、介護者の観察を統合して評価することが、安全で継続可能な薬物療法につながる。

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