屈折異常の原因を解説する眼科診療ガイド

屈折異常の原因を理解する基礎知識

屈折異常とは何か：眼軸長と屈折力の不均衡

屈折異常とは、角膜および水晶体で屈折した光線が、網膜上に正確な焦点を結ばない状態の総称です。正視眼では、眼球の前後方向の長さである眼軸長と、角膜・水晶体がもつ全体の屈折力が釣り合い、遠方から入射した平行光線が網膜上で結像します。しかし、眼軸長が相対的に長い・短い、角膜または水晶体の屈折力が強すぎる・弱すぎる、あるいは屈折面が均一でない場合、焦点位置が網膜からずれます。このずれが、近視、遠視、乱視などの屈折異常として臨床的に表れます。

参考）https://www.msdmanuals.com/ja-jp/home/20-%E7%9C%BC%E3%81%AE%E7%97%85%E6%B0%97/%E5%B1%88%E6%8A%98%E7%95%B0%E5%B8%B8/%E5%B1%88%E6%8A%98%E7%95%B0%E5%B8%B8%E3%81%AE%E6%A6%82%E8%A6%81
屈折異常は単に「視力が悪い」状態ではなく、光学系と眼球構造のバランスの問題として理解する必要があります。たとえば近視では、眼軸長が長いことにより焦点が網膜より手前に位置する軸性近視が多くみられます。一方で、角膜曲率が強い、水晶体の屈折力が増すといった屈折性要因でも近視化が起こります。遠視ではこれと反対に、眼軸長が短い、または屈折力が不足するため、焦点が網膜の後方に位置します。

参考）屈折異常(近視、遠視、乱視)
眼科診療では、裸眼視力だけで屈折異常の程度や原因を判断しないことが重要です。特に若年者や調節力が保たれた遠視患者では、調節によって見かけ上の遠方視力が維持される場合があります。自覚症状、他覚的屈折検査、必要に応じた調節麻痺下屈折検査、角膜曲率、眼軸長、前眼部所見、眼底所見を総合して評価することが、適切な矯正および病的状態の見逃し防止につながります。
MSDマニュアル：屈折異常の概要

近視・遠視・乱視を生じさせる主な原因

屈折異常の原因は、光学的には大きく眼軸性、屈折性、角膜・水晶体の不整性に分けて整理できます。眼軸性の変化は眼球の前後径に由来し、特に小児から若年期にかけての近視進行を考えるうえで中心的な要素です。屈折性の変化は角膜曲率、水晶体の形状・厚み・屈折率などに由来します。乱視は、角膜または水晶体の各経線で屈折力が異なることで生じ、正乱視と不正乱視では原因疾患や矯正可能性が異なります。

参考）屈折異常について｜屈折異常｜病名と症例｜林眼科病院｜福岡市 …

項目	基準・内容	備考
軸性近視	眼軸長が相対的に長く、焦点が網膜前方に位置する	小児期から若年期の近視進行で重要な要因
屈折性近視	角膜や水晶体の屈折力が強く、焦点が前方へ移動する	水晶体変化、白内障関連の近視化も含めて評価する
軸性遠視	眼軸長が相対的に短く、焦点が網膜後方に位置する	小児では調節により潜伏しやすい
屈折性遠視	角膜または水晶体の屈折力が不足する	無水晶体眼などでは高度遠視となりうる
正乱視	主経線が直交し、経線間で屈折力差がある	円柱レンズを用いた眼鏡矯正が可能なことが多い
不正乱視	角膜形状や屈折面が不規則で、規則的な円柱補正が困難	円錐角膜、角膜瘢痕、術後角膜などを鑑別する

近視は、眼球が前後方向に長い場合、または角膜・水晶体の屈折力が強い場合に発生します。遠方からの平行光線が網膜の手前で結像するため、遠見視力が低下します。遠視は、眼球が短い場合や屈折力が不足する場合に生じ、焦点が網膜後方に位置します。調節力が十分な年齢では、遠方視が保たれていても、近業時の眼精疲労、頭痛、集中困難、内斜視傾向などとして表面化することがあります。

乱視は「角膜がゆがんでいる」という表現だけでは不十分です。実際には、角膜前面、角膜後面、水晶体、眼内光学系の各要素が関与し、主経線ごとに屈折力が異なることが本質です。正乱視は一定方向に規則性をもつため円柱レンズで矯正しやすい一方、不正乱視は角膜不整、円錐角膜、外傷後瘢痕、角膜手術後変化、重症ドライアイによる涙液層不安定などで問題になります。

遺伝・成長・環境が近視進行に与える影響

近視の発症と進行には、遺伝因子と環境因子の双方が関与します。親に近視があることは小児近視のリスクと関連し、複数の遺伝的背景が眼球発達や屈折状態に影響すると考えられています。ただし、近視を遺伝だけで説明することはできません。近年の近視有病率の上昇は、近業負荷の増加、屋外活動時間の不足、教育環境、デジタルデバイス使用を含む生活様式の変化を背景に考える必要があります。
小児期の眼は成長に伴って正視化の過程をたどります。出生直後には遠視傾向がみられることが多く、眼球の成長に伴い眼軸長と屈折力のバランスが変化します。この過程で眼軸長の伸長が相対的に大きい場合、近視化が進行します。近視進行の評価では、屈折度数のみならず眼軸長を経時的に測定することが有用です。矯正レンズの変更頻度だけでは、真の構造的進行と調節要因による変動を区別できないためです。

• 両親の近視歴、特に両親とも近視である場合は、小児の屈折経過をより注意深く確認する。
• 学童期以降の近視進行では、裸眼視力だけでなく、等価球面度数と眼軸長の推移を記録する。
• 近業時の作業距離、連続作業時間、休憩の取り方、屋外活動の状況を問診に組み込む。
• 急速な近視化では、年齢、白内障、水晶体変化、糖代謝異常、薬剤、角膜疾患などの後天的因子も確認する。

環境因子について患者や保護者に説明する際は、「スマートフォンだけが近視の直接原因である」といった単純化を避けることが大切です。近視進行には、近見作業の量、作業距離、照度、屋外活動不足、個人の素因など複数の因子が絡みます。実務上は、適切な屈折矯正を行ったうえで、継続的な経過観察、眼軸長を含む進行評価、生活状況の確認、必要時の近視進行抑制治療の検討へとつなげます。

水晶体の加齢変化と後天性の屈折変化

屈折異常は先天的または成長過程の問題に限られず、加齢や眼疾患、全身状態によって後天的に変化します。代表例が老視です。老視は、水晶体の弾性低下や調節機能の減弱により、近方に焦点を合わせる能力が低下する状態です。一般に加齢とともに自覚されやすくなりますが、屈折値そのものの変化だけでなく、患者が要求する近業距離、照明環境、瞳孔径、職業、デジタル機器使用状況などによって症状の出方が異なります。
白内障では、水晶体混濁だけでなく、水晶体の屈折率や形状の変化を通じて屈折状態が変わることがあります。特に核硬化の進行に伴う近視化は臨床で遭遇しやすく、以前より近くが見やすくなったという訴えだけで安心せず、矯正視力、散瞳眼底検査、水晶体所見を評価する必要があります。反対に、皮質混濁や後嚢下混濁では、羞明、コントラスト感度低下、視力の変動などが主訴となり、屈折矯正だけでは十分な視機能改善を得られない場合があります。
糖代謝の急激な変化も一過性の屈折変動の原因になりえます。血糖状態の変動に伴って水晶体内の浸透圧や水分バランスが変化し、屈折度数が不安定になることがあるためです。糖尿病の新規診断時や治療開始・強化の時期に眼鏡処方を行う場合には、屈折値が安定しているかを確認し、必要に応じて処方時期を再検討します。
薬剤、外傷、眼内手術、角膜手術、ぶどう膜炎、網膜剥離手術後の眼内充填物なども屈折状態に影響します。患者が「急に眼鏡が合わなくなった」「片眼だけ見え方が変わった」と訴える場合、単なる度数変化と決めつけず、発症時期、片眼性か両眼性か、疼痛・充血・飛蚊症・変視症の有無、外傷歴、既往手術、全身疾患を確認することが重要です。

検査と鑑別で押さえるべき臨床上の注意点

屈折異常の原因評価では、主観的屈折検査と他覚的屈折検査を相補的に用います。他覚的屈折検査は客観的な初期評価として有用ですが、調節の介入、角膜不整、瞳孔径、涙液層の不安定性、白内障の程度などの影響を受けます。自覚的屈折検査では、患者の応答、視標の条件、両眼視機能、調節状態を考慮しながら、日常生活で実用的な矯正視力が得られる処方を目指します。
小児、若年者、内斜視を伴う遠視疑い、調節緊張が疑われる症例では、調節麻痺下屈折検査が重要です。調節を解除しないまま測定すると、潜伏遠視を過小評価したり、偽近視を近視として過大評価したりする可能性があります。とくに学童で遠見視力が低下し、近見負荷が大きく、屈折値の再現性が乏しい場合には、調節要因を視野に入れた評価が必要です。
矯正視力が予想より出ない場合、原因を屈折異常だけに求めることは危険です。弱視、角膜混濁、円錐角膜、白内障、黄斑疾患、視神経疾患、緑内障、眼位異常、不同視、視機能の発達異常などを鑑別します。特に乱視が急速に増悪している、片眼の視力低下が顕著である、眼鏡矯正で視力が改善しない、複視や変視症を伴うといった場合には、角膜形状解析、前眼部OCT、散瞳眼底検査、黄斑OCT、眼圧測定などを症例に応じて検討します。
患者説明では、屈折異常そのものと、視力低下の原因となる眼疾患を分けて伝えることが重要です。「近視だから見えにくい」と説明するだけでは、眼鏡で改善しない症状、急激な度数変化、片眼性の見え方の異常など、精査を要するサインが見落とされるおそれがあります。屈折異常は頻度の高い視機能上の問題である一方、診療では光学的要因、成長、加齢、角膜・水晶体・網膜・視神経の疾患を横断的に評価する姿勢が求められます。

眼科ケア 2023年6月号 <特集>まるごと　屈折異常 ～病態、検査、屈折矯正を押さえる～（第25巻6号）