好中球減少症ガイドライン抗菌薬の選び方

発熱性好中球減少症では、培養採取後に抗緑膿菌活性のある抗菌薬を速やかに開始することが基本で、初期遅延は不利になり得ます。日本のガイドラインでも、セフェピム、タゾバクタム・ピペラシリン、メロペネムなどの単剤静注が標準的な選択肢として示されています。意外に重要なのは、原因菌の特定より先に「緑膿菌を落とさないこと」を優先する点で、FN は内科的緊急症として扱われます。

参考）亀田感染症ガイドライン：発熱性好中球減少症 - 亀田総合病院…

β-ラクタム単剤は標準治療で、アミノグリコシド併用は原則として腎毒性の観点から推奨されませんが、敗血症性ショックや緑膿菌菌血症では併用が検討されます。抗MRSA薬も全例追加ではなく、血行動態不安定、カテーテル感染、皮膚軟部組織感染、重症粘膜炎などの状況で絞って使うのが要点です。つまり「広く足す」より「リスクに応じて足す」がガイドラインの流れです。

参考）https://kumamoto.jcho.go.jp/pharm2/wp-content/uploads/sites/4/2025/07/koukin-20250509.pdf

抗菌薬は、原則として解熱かつ好中球数500/μL以上の回復まで継続する考え方が中心です。ただし低リスクで全身状態が安定している例では、経口治療や早期の外来治療に移行できる場合があり、固定観念どおりの長期入院が常に必要というわけではありません。あまり知られていない点として、発熱が続くからといって直ちに薬を増やすのではなく、新たな所見や感染巣の出現があるかで変更を判断します。

参考）https://www.jsmo.or.jp/news/jsmo/doc/20231109.pdf

高リスクで広域抗菌薬に反応しない場合、4～7日を目安に経験的抗真菌治療を考慮します。長期好中球減少ではカンジダやアスペルギルスだけでなく、ブレイクスルー感染症や稀な耐性菌も問題になり、抗菌薬・抗真菌薬の予防投与歴が診断の解釈を左右します。予防投与中の患者では、その薬剤に耐性の微生物が起こす感染を見落とさないことが重要です。

参考）https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001630929.pdf

見落としやすい独自視点は、抗菌薬の「適正化」を開始時点から組み込むことです。厚労省の抗微生物薬適正使用の手引きでも、耐性菌リスクや施設内の感受性状況を踏まえた使い分けが重視されており、FN でもアンチバイオグラムを反映した選択が重要になります。つまり、このテーマは単なる薬剤名の暗記ではなく、開始・併用・中止の全体設計を読むと理解しやすいです。