閉塞性血栓性血管炎の症状と評価の要点

閉塞性血栓性血管炎 症状の基礎知識と核心ガイド

閉塞性血栓性血管炎とは何か

閉塞性血栓性血管炎は、閉塞性血栓血管炎、thromboangiitis obliterans（TAO）、バージャー病とも呼ばれる、主として四肢末梢の中小動脈・静脈に炎症性変化と血栓性閉塞を生じる疾患です。病変は下肢だけでなく上肢にも及び、末梢組織の血流低下による虚血症状をもたらします。動脈硬化性末梢動脈疾患とは異なり、比較的若年から中年の喫煙者に発症しやすい点、末梢優位かつ区域性に病変が分布する点、遊走性血栓性静脈炎を伴いうる点が臨床上の重要な特徴です。
病態の中心には血管壁と血栓に関連した炎症がありますが、発症機序の全容が単一の原因として確立しているわけではありません。もっとも強い関連因子として喫煙・たばこ使用が知られており、紙巻きたばこだけでなく、加熱式たばこ、電子たばこ、ニコチンを含む製品を含めた曝露状況を確認する必要があります。患者が「本数を減らした」「紙巻きから別製品に変えた」と説明していても、病勢管理という観点では完全な禁煙・ニコチン回避が重要です。
症状は一律ではなく、早期には冷感や感覚異常だけのこともあります。一方、虚血が進行すると歩行障害、睡眠を妨げる痛み、皮膚潰瘍、壊死に至り、就労、睡眠、セルフケア、心理面まで大きく損ないます。したがって、単に「足が痛い」「指先が冷たい」と扱わず、症状の部位、誘因、持続時間、安静時の有無、皮膚変化、喫煙歴を組み合わせて評価することが重要です。
日本循環器学会：2022年改訂版 末梢動脈疾患ガイドライン

症状の経過と末梢虚血の現れ方

閉塞性血栓性血管炎の代表的な症状は、四肢末梢に生じる虚血です。初期には足趾・足底・足背、手指などで、冷感、しびれ、異常感覚、易疲労感がみられます。左右差を伴うこともあり、患者は「冬だけつらい」「手足の先だけ色が悪い」「靴を履くと指先が痛む」と表現する場合があります。レイノー現象様の色調変化を訴える例もあるため、発作の誘因、持続、色調の推移、温めた際の変化を具体的に聴取します。
病変による血流障害が一定程度に達すると、運動時の需要増加に血流供給が追いつかず、間欠性跛行が出現します。典型的には一定距離の歩行で足底、足趾、下腿、足部などに疼痛や強いだるさが現れ、休息で軽快します。ただし、病変部位は末梢優位であり、動脈硬化性閉塞性疾患でしばしば意識される大腿・腸骨動脈領域の症状とは異なる分布をとることがあります。歩行可能距離だけでなく、坂道、階段、寒冷曝露、喫煙後、長時間立位での症状変化も確認します。
さらに進行すると、安静時にも灼けるような痛み、刺すような痛み、締めつけられるような痛みが持続します。特に夜間や臥位で痛みが増悪し、下肢を下垂すると多少軽くなるという訴えは、重症虚血を示唆する所見として重要です。鎮痛薬の使用状況、睡眠障害、下垂位で眠る習慣、歩行量低下、活動制限は、症状の重症度と生活への影響を把握するために確認します。

皮膚所見、潰瘍、遊走性静脈炎の観察

視診・触診では、四肢の色調、温度、皮膚の乾燥、発汗低下、爪の変化、脱毛、浮腫、創傷、胼胝、趾間の浸軟などを系統的に観察します。閉塞性血栓性血管炎では、末梢の皮膚蒼白、チアノーゼ、暗赤色から紫色の変化、冷感などがみられます。上肢症状を見落とさないため、足だけではなく手指の色調・皮膚温・末梢循環・創傷の有無も確認します。
虚血性潰瘍は足趾先端、趾間、足部辺縁、指先などに生じやすく、小さく見えても疼痛が強いことがあります。創面だけを局所処置の対象として扱うのではなく、末梢灌流不全を背景にした創傷として評価することが重要です。壊死、悪臭、膿性排液、発赤拡大、腫脹、発熱、炎症反応上昇があれば感染合併を疑い、血管評価と感染制御を並行して急ぎます。創部のデブリードマンや胼胝処置も、血流状態を十分に評価せずに実施すると組織障害を悪化させるおそれがあります。
また、遊走性血栓性静脈炎は、閉塞性血栓性血管炎を考える際に見逃せない所見です。皮下の表在静脈に沿って、疼痛、発赤、熱感、索状の硬結が生じ、時間経過とともに別部位へ移るように現れることがあります。患者が「以前、ふくらはぎに赤く痛い筋のようなものがあった」「腕にも同じような腫れが出た」と述べる場合には、発症部位、持続期間、再発、写真の有無、治療歴を尋ねます。

• 足趾・手指の色調変化、皮膚温低下、左右差を観察する
• 潰瘍は部位、深さ、滲出液、壊死、周囲発赤、疼痛を記録する
• 足背動脈・後脛骨動脈、橈骨動脈・尺骨動脈などの触知を左右比較する
• 静脈に沿う発赤、圧痛、硬結の既往を含めて遊走性静脈炎を確認する
• 靴ずれ、熱傷、凍傷、深爪、自己処置による傷の有無を確認する

鑑別と検査で確認したい臨床所見

閉塞性血栓性血管炎は、単一の検査だけで確定する疾患ではなく、病歴、身体所見、画像所見、他疾患の除外を統合して診断します。臨床では、若年から中年の喫煙者にみられる四肢末梢の虚血、糖尿病などの強い動脈硬化危険因子が相対的に乏しいこと、上肢を含む末梢動脈病変、遊走性静脈炎などが診断の手がかりとなります。ただし、女性や高年齢層であっても一律に除外することはできず、患者背景だけで判断しない姿勢が必要です。
末梢循環の客観評価として、足関節上腕血圧比（ABI）、足趾上腕血圧比（TBI）、足趾圧、皮膚灌流圧、経皮的酸素分圧、脈波検査、超音波検査などを病態に応じて用います。TAOでは病変がより遠位に存在するため、ABIが保たれていても末梢虚血を否定できない場合があり、足趾レベルの評価や皮膚灌流評価が有用となることがあります。超音波で閉塞・狭窄部位、血流波形、血栓の状況を評価し、必要に応じてCT血管造影、MR血管造影、カテーテル血管造影を検討します。
鑑別では、閉塞性動脈硬化症、糖尿病性足病変、急性動脈閉塞、塞栓症、膠原病・血管炎、抗リン脂質抗体症候群などの血栓性疾患、レイノー症候群、末梢神経障害、腰部脊柱管狭窄症、静脈疾患を考慮します。とりわけ突然の強い疼痛、蒼白、冷感、感覚障害、運動麻痺、末梢拍動消失は急性下肢虚血を示唆する可能性があり、慢性疾患の増悪と決めつけず、緊急の血管評価につなげなければなりません。
臨床現場では、患者の「しびれ」を神経障害、「歩くと痛い」を整形外科疾患、「足先の創」を皮膚疾患として分断しないことが大切です。喫煙歴、症状の時間的推移、運動との関係、皮膚所見、脈拍、画像・生理検査をつなげ、末梢虚血の有無を評価することで、診断遅延と重症化のリスクを低減できます。

症状悪化を防ぐ対応と禁煙支援

閉塞性血栓性血管炎において最も重要な介入は、完全禁煙です。喫煙継続は血管炎症と虚血症状の持続・進行に関与し、潰瘍、壊死、切断に至るリスクを高めます。「減煙できている」「数日に1本だけ」「加熱式たばこに変更した」といった状況でも、病勢抑制の観点からは十分ではない可能性があります。非喫煙患者にも、受動喫煙、電子たばこ、ニコチン含有製品、喫煙再開の有無を確認し、継続的に支援します。
禁煙支援では、単に「吸わないでください」と伝えるだけではなく、依存の程度、過去の禁煙失敗要因、同居家族の喫煙、仕事上のストレス、飲酒時の喫煙、離脱症状への不安を具体化します。禁煙外来への紹介、薬物療法の適応確認、行動支援、家族を含めた環境調整を組み合わせ、再診時に喫煙状況を非難なく確認することが重要です。症状が改善した時期にも支援を中断せず、再喫煙予防を継続します。
日常生活では、寒冷曝露を避け、患肢を保温し、外傷・熱傷・凍傷を予防します。感覚低下や循環不全がある患者は、低温やけどに気付きにくいため、電気毛布、湯たんぽ、カイロ、足湯などの使用方法にも注意が必要です。足に合わない靴、素足での歩行、深爪、胼胝や魚の目の自己処置は創傷の契機となり得ます。足趾間を含む毎日の観察、清潔保持、保湿、適切な靴選び、異常時の早期受診を具体的に説明します。
薬物療法としては、症状や虚血の程度に応じて血管拡張薬、プロスタグランジン製剤などが検討されますが、薬物治療のみで喫煙継続の影響を相殺することはできません。血行再建は末梢病変の分布により困難なことがあり、治療可能性は個別の血管解剖と虚血の重症度に依存します。安静時疼痛、急速に悪化する皮膚色変化、治癒しない潰瘍、壊死、感染徴候を認めた場合は、末梢動脈疾患の診療経験を有する血管外科・循環器内科などと速やかに連携し、救肢を意識した評価と治療を進めるべきです。閉塞性血栓性血管炎では、症状を早期に拾い上げ、禁煙を軸に末梢循環と創傷を継続管理することが、組織障害の進展を防ぐ重要な実践となるでしょうか？

参考）閉塞性血栓血管炎 - 06. 心臓と血管の病気 - MSDマ…