薬剤耐性菌 種類とMRSA・VRE・CREの特徴

薬剤耐性菌 種類とMRSA・VRE・CRE

薬剤耐性菌 種類を分類する基本：菌種・薬剤・耐性機構

薬剤耐性菌とは、抗菌薬が本来示すべき増殖抑制または殺菌作用が十分に得られにくくなった細菌を指す。重要なのは、「薬剤耐性菌」は単一の菌名ではなく、どの菌が、どの薬剤に、どのような機序で耐性を示すかを含む実務的な呼び方である点だ。

臨床現場で混同されやすいのは、MRSAやVREのように「菌種＋特定薬剤への耐性」で示される名称と、ESBL産生菌やCPEのように「耐性酵素・耐性機構」で示される名称である。前者は微生物名を起点に考えやすい一方、後者は同じ酵素を大腸菌、肺炎桿菌、Enterobacter cloacae complexなど複数の腸内細菌目細菌が保有し得る。

分類の視点	代表例	読み解くポイント
菌種＋耐性薬	MRSA、VRE、PRSP	菌種と主要な耐性薬の組合せを示す
多剤耐性の表現	MDRP、MDRA	複数系統の主要抗菌薬に耐性を示す
耐性酵素の表現	ESBL産生菌、CPE	菌名ではなく、抗菌薬を分解する酵素に着目する
薬剤クラス耐性	CRE、フルオロキノロン耐性大腸菌	治療選択肢を狭める耐性パターンとして捉える

細菌が耐性を得る主な方法には、β-ラクタマーゼなどの酵素による抗菌薬の不活化、標的タンパク質の変化、薬剤を細胞外へ排出するエフラックスポンプ、外膜透過性の低下がある。さらに、プラスミドなどを介して耐性遺伝子が菌から菌へ移動することがあり、同じ患者の腸管内や病棟環境で複数の耐性機構が重なり得る。耐性菌対策は「強い抗菌薬を選ぶ」ことではなく、分離菌の同定、感受性、感染臓器、感染源コントロールを組み合わせるプロセスである。

耐性菌の定義や届出基準は、一般的な名称だけで判断せず、検査室の報告と公的基準を確認する必要がある。特にCRE、VRE、MDRA、VRSAは、感染症を発症した場合に全数届出の対象となる。保菌のみは届出対象ではない一方、院内伝播を防ぐ観点では保菌者への対応が重要となる。
日本感染症学会：薬剤耐性菌

薬剤耐性菌 種類の代表：MRSA・VRE・VRSA

グラム陽性球菌の耐性菌でまず押さえたいのは、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）である。MRSAはmecAなどに関連する耐性機構により、通常の抗ブドウ球菌β-ラクタム薬が効きにくくなる。鼻腔、皮膚、創部、気道、尿などから検出されるが、検出イコール感染症ではない。特に喀痰、尿、慢性創部からの検出では、定着・保菌と感染を区別する臨床判断が求められる。

MRSA感染症として問題になる場面には、カテーテル関連血流感染、人工物関連感染、術後創部感染、肺炎、皮膚軟部組織感染、骨・関節感染などがある。血液培養で黄色ブドウ球菌が検出された場合は、汚染として安易に扱わず、感染性心内膜炎、人工物、深部膿瘍、デバイス感染の有無を評価する。治療では感染部位と重症度に応じて薬剤を選択し、可能であればカテーテル抜去、ドレナージ、デブリードマンなどの感染源コントロールを行う。

バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）は、腸管に保菌されやすく、抗菌薬曝露、長期入院、重症患者、免疫抑制、侵襲的処置などを背景に問題となる。腸球菌はもともと複数の抗菌薬に自然耐性を持つため、VREでは治療可能な選択肢がさらに限られる。VREは尿、胆道、腹腔内、血液などで感染症を起こし得るが、無症候性細菌尿や単なる便培養陽性を治療対象と誤認しないことが抗菌薬適正使用の要点となる。

バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（VRSA）は、MRSAよりもさらに注意を要する耐性菌である。国内での遭遇頻度は高くないものの、全数届出対象であり、発見時には微生物検査室、感染対策部門、主治医、管轄保健所を含む迅速な連携が必要になる。MRSA対策を「MRSAだけの問題」とせず、手指衛生と接触伝播予防を日常の標準業務として定着させることが、稀少だが影響の大きい耐性菌への備えにもなる。

医療従事者向けのサーベイランスでは、MRSA、VRSA、VRE、PRSPなどがグラム陽性菌の対象として示されている。自施設の分離率を全国値や地域の傾向と比較し、病棟別・検体別・診療科別に変化を見ることで、単なる件数の増減では見えにくい伝播や検査運用の変化を検討しやすくなる。
AMR臨床リファレンスセンター：サーベイランスの結果

薬剤耐性菌 種類の重要項目：ESBL産生菌とCRE・CPE

グラム陰性桿菌で頻繁に遭遇するのが、ESBL産生菌である。ESBLはextended-spectrum β-lactamase、すなわち基質拡張型β-ラクタマーゼの略で、主にペニシリン系や第三世代セファロスポリン系を分解し得る酵素を指す。ESBLは菌名ではないため、「ESBL産生大腸菌」「ESBL産生肺炎桿菌」のように表記される。

ESBL産生菌では、第三世代セファロスポリンに感受性が低下し、フルオロキノロンやST合剤などにも同時耐性を持つことがある。尿路感染症で検出されることが多いが、敗血症、胆道感染、腹腔内感染、肺炎など重症感染にも関与する。治療薬の選択は、感染臓器、重症度、菌量、感染源コントロールの可否、感受性結果、経口薬への切替可能性を総合して決める。尿培養でESBL産生菌が出たという事実だけで、無症候性細菌尿まで治療することは耐性選択圧を高める。

カルバペネム耐性腸内細菌目細菌（CRE）は、カルバペネム系抗菌薬への耐性を示す腸内細菌目細菌を指す。腸内細菌目には大腸菌、Klebsiella属、Enterobacter属などが含まれ、尿路、胆道、消化管、医療関連デバイスを起点に感染症を起こすことがある。CREのなかで、カルバペネマーゼを産生する菌はカルバペネマーゼ産生腸内細菌目細菌（CPE）と呼ばれる。

ここで注意したいのは、CREとCPEは同義ではない点である。CREにはカルバペネマーゼ産生以外の機序、たとえばESBLやAmpC β-ラクタマーゼの産生に外膜ポーリン変化が重なることでカルバペネム耐性を示す菌も含まれ得る。一方、CPEは耐性遺伝子が伝播しやすいことから、個々の症例治療だけでなく、院内・地域での拡散リスクの評価でも重要になる。

日本の公的な解説では、CREの中でもカルバペネマーゼにより広範なβ-ラクタム系抗菌薬を分解する菌をCPEと位置付けている。検査室からCREの報告を受けた時点で、感染対策部門は患者の海外医療機関受診歴、過去の耐性菌保菌歴、入院歴、転院元、病室移動、共有機器の使用状況を確認し、必要なスクリーニングや接触予防策を検討する。
広島県：薬剤耐性菌の種類と耐性を獲得する仕組み

薬剤耐性菌 種類で見逃せないMDRP・MDRAと非発酵菌

多剤耐性緑膿菌（MDRP）と多剤耐性アシネトバクター（MDRA）は、主に集中治療、人工呼吸管理、広域抗菌薬使用、長期入院、重症基礎疾患、創傷やデバイス留置などを背景として問題になりやすい。緑膿菌やアシネトバクター属は湿潤環境や医療環境に関係しやすい非発酵グラム陰性桿菌であり、呼吸器検体、尿、創部、血液などから分離される。

MDRPは、複数の主要抗菌薬群に耐性を示す緑膿菌である。緑膿菌はもともと外膜透過性が低く、排出ポンプやβ-ラクタマーゼなど多様な耐性機構を組み合わせるため、治療中に感受性パターンが変化することもある。喀痰からの緑膿菌検出は、気道定着か肺炎の原因菌かを慎重に判断する必要がある。発熱、膿性痰、酸素化悪化、画像変化、炎症反応、培養の質、他の病原体の可能性を統合し、抗菌薬の投与期間を漫然と延長しない。

MDRAは、イミペネムを含むカルバペネム系、フルオロキノロン系、アミノグリコシド系への耐性をすべて示すアシネトバクター属菌として扱われる。アシネトバクターは乾燥した環境でも比較的長く生存し得ることがあり、患者周辺環境や高頻度接触面、共有機器、手指を介した伝播への注意が欠かせない。病棟での検出が続く場合には、個々の患者の治療検討と並行して、手指衛生観察、清掃・消毒手順、物品共用、病室移動、検体採取・搬送工程まで見直す。

非発酵菌の対策では、培養結果の「菌名」だけを追うより、同じ病棟・同じ期間・同じ検体種での分離増加、感受性パターンの類似、人工呼吸器関連肺炎やカテーテル関連感染の発生状況などを束ねて確認することが有用だ。微生物検査室のアンチバイオグラムは治療選択の参考であると同時に、感染対策上の早期警報装置でもある。

薬剤耐性菌 種類を保菌・バイオフィルム・届出から読む

耐性菌の対応で意外に重要なのは、「薬剤耐性菌が検出された」という情報を、感染症の診断、感染対策、行政届出の三つに分けて扱うことである。同じCRE陽性でも、無症候性の腸管保菌、尿路感染症、菌血症では、患者に必要な治療と院内で必要な対策の重みが異なる。

保菌は、細菌が体内に存在していても症状や組織侵襲を伴わない状態をいう。腸管、鼻腔、皮膚、気道、尿路などは保菌部位になり得る。保菌者自身に直ちに害がない場合でも、侵襲的処置、免疫抑制、抗菌薬曝露によって感染症へ移行する可能性がある。また、手指、共有物品、環境表面を介し、他患者へ水平伝播するリスクがある。

さらに、カテーテル、人工関節、ペースメーカー、気管チューブなどの人工物表面では、細菌がバイオフィルムを形成することがある。バイオフィルム内の細菌は抗菌薬が届きにくく、代謝が低い細胞集団も存在するため、感受性試験の結果だけでは臨床効果を予測しにくい場合がある。再燃を繰り返すデバイス関連感染では、「薬剤をさらに広域化する」前に、異物抜去・交換、閉塞解除、膿瘍ドレナージなどの感染源コントロールが可能かを再評価する必要がある。

届出に関しては、CRE感染症、VRE感染症、MDRA感染症、VRSA感染症は五類感染症として全数把握の対象である。一方、届出対象となるのは原則として感染症を発症している患者であり、保菌のみは届出の対象ではない。ただし、保菌であってもCREなどでは、初発例を契機にアウトブレイクに準じた厳重な感染対策が求められることがある。届出の有無と感染対策の要否を同一視しないことが大切だ。

実務では、次の流れをチームで共有すると判断のばらつきを抑えやすい。

• 検体の採取部位、検体品質、採取時の症状と炎症所見を確認する
• 定着・保菌・感染症のいずれが最も妥当かを臨床情報と合わせて評価する
• 血液培養、画像、デバイス、閉塞、膿瘍など感染源コントロールの必要性を検討する
• 薬剤感受性、PK/PD、臓器機能、感染部位を踏まえて治療薬を選択する
• 接触予防策、手指衛生、環境整備、患者移送時の情報伝達を実施する
• 抗菌薬の継続理由を定期的に見直し、培養結果に応じて狭域化・中止を検討する

薬剤耐性菌の種類を暗記するだけでは、臨床対応には十分ではない。菌種、耐性機構、検出部位、患者の症状、デバイス、院内での伝播可能性を一枚の情報としてつなげることで、不要な抗菌薬投与を避けながら、見逃してはいけない感染症とアウトブレイクの兆候を捉えやすくなる。

海外の医療機関への入院歴や侵襲的処置歴がある患者では、CRE、VRE、MDRA、MDRPなどの持ち込みリスクも念頭に置く。受入時の問診、事前の対応手順、ICTとの情報共有、必要時のスクリーニングと個室管理を整備することが、診断後の場当たり的な対応を減らす。
日本感染症学会：海外からの薬剤耐性菌持ち込みと感染対策

【指定第2類医薬品】イブクイック頭痛薬DX 60錠