上顎神経の走行と分枝を臨床解剖で理解

上顎神経 走行の基礎知識と核心ガイド

上顎神経の位置づけと起始

上顎神経は三叉神経第2枝（maxillary nerve：V2）であり、三叉神経節、すなわち半月神経節の前縁から起こる。三叉神経の3枝のうち、眼神経（V1）と同様に純粋な知覚神経であり、運動線維を含まない点が重要である。したがって、上顎神経の障害では咀嚼筋麻痺は原則として生じず、中顔面、上顎歯列、口蓋、鼻腔粘膜などの感覚障害として現れる。
頭蓋内では、上顎神経は海綿静脈洞の外側壁内を前方へ走行する。このとき眼神経の下方に位置し、外転神経のように海綿静脈洞内を遊走する神経とは局在が異なる。海綿静脈洞近傍の病変では、V1とV2の感覚障害が併存することがあり、眼瞼・前額中心の症状か、中顔面・上口唇・上顎歯列中心の症状かを分けて評価することが局在診断に有用である。上顎神経は中頭蓋窩を離れる際、正円孔を通過する。正円孔は上顎神経の頭蓋外への主要な出口であり、その先に翼口蓋窩が位置する。

参考）Anatomy, Head and Neck, Maxill…
臨床上、「上顎神経」という名称は正円孔から翼口蓋窩までの神経幹を念頭に置く場合が多いが、翼口蓋窩以遠では眼窩下神経、頬骨神経、翼口蓋神経節を介する枝など、複数の経路に分かれて広い領域へ情報を届ける。単に顔面の感覚神経として暗記するのではなく、頭蓋内、翼口蓋窩、眼窩、上顎骨内、顔面という連続した空間の中で追跡することが、画像読影や局所麻酔、手術時のリスク評価につながる。

正円孔から翼口蓋窩での走行と分枝

上顎神経は正円孔を通過して翼口蓋窩の上方へ入る。翼口蓋窩は上顎骨後面、蝶形骨翼状突起、口蓋骨などに囲まれた深部の狭い交通路であり、眼窩、鼻腔、口腔、側頭下窩、中頭蓋窩と連絡する。このため、上顎神経の走行を理解する際には、「正円孔から翼口蓋窩へ」「翼口蓋窩から下眼窩裂へ」「翼口蓋窩から鼻腔・口蓋へ」という複数方向の交通を同時に把握する必要がある。
翼口蓋窩では、上顎神経は頬骨神経、翼口蓋神経節への神経節枝、後上歯槽神経などを分枝し、主幹は前方へ向かって眼窩下神経へ移行する。後上歯槽神経は上顎結節付近で分かれ、上顎洞後外側壁の近傍を走行して、主に上顎大臼歯部、歯周組織、上顎洞粘膜などに分布する。臨床では上顎結節部での局所麻酔、抜歯、インプラント治療、上顎洞手術などで損傷・出血・麻酔範囲を考える際に重要となる。

翼口蓋神経節は上顎神経の下方に関連して位置し、上顎神経由来の知覚線維に加え、顔面神経由来の副交感神経線維および交感神経線維と関係する。神経節でシナプスを形成する副交感神経線維は、涙腺、鼻腔粘膜、口蓋腺などの分泌機能に関与する。上顎神経自体は知覚性であるものの、その枝は自律神経線維の通路としても働くため、鼻腔粘膜、口蓋、涙液分泌に関連した症候を理解するうえでも翼口蓋窩の解剖は欠かせない。

NCBI Bookshelf：三叉神経と上顎神経の解剖

下眼窩裂から眼窩下孔までの連続性

翼口蓋窩から前方へ向かう上顎神経の主幹は、下眼窩裂を経て眼窩内に入り、以後は眼窩下神経（infraorbital nerve）として走行する。下眼窩裂は眼窩底の後方外側に位置し、翼口蓋窩・側頭下窩と眼窩をつなぐ裂隙である。眼窩下神経はこの裂隙を通った後、眼窩底の骨膜深層を前方に進み、眼窩下溝へ入る。
眼窩下溝は眼窩底後方の溝状構造であり、前方に進むにつれて骨性の屋根に覆われ、眼窩下管となる。神経は眼窩下管の中を前方へ進み、上顎骨前面の眼窩下孔から顔面へ出る。眼窩下孔は一般に下眼窩縁の数mmから約1cm下方にあり、眼窩下神経ブロック、顔面外傷の診察、顔面形成手術の際に重要な体表ランドマークとなる。ただし、孔の位置、管の形態、分枝の位置には個体差があり、骨性構造の変異や副孔の存在も考慮しなければならない。
眼窩下管内では、上顎歯列に向かう中上歯槽神経および前上歯槽神経が分かれる。中上歯槽神経は存在しない場合もあり、一般に小臼歯部および上顎洞粘膜の一部に関連する。前上歯槽神経は切歯・犬歯部へ向かい、鼻腔側の構造にも分枝する。これらの歯槽神経は後上歯槽神経とともに上歯槽神経叢を形成し、上顎歯、歯肉、歯周組織、上顎洞粘膜に知覚を供給する。歯髄感覚や上顎洞由来疼痛を評価する際には、この神経叢の重なりと個体差が麻酔効果・疼痛部位のばらつきに関与する。

• 下眼窩裂は翼口蓋窩から眼窩へ向かう眼窩下神経の入口となる。
• 眼窩下溝は眼窩底を前走する神経の溝で、前方で眼窩下管へ連続する。
• 眼窩下管内では中上歯槽神経や前上歯槽神経が分岐しうる。
• 眼窩下孔から出た眼窩下神経は、下眼瞼、鼻、頬、上口唇へ顔面枝を送る。

上顎神経の支配領域と症候の読み方

上顎神経の知覚支配は、中顔面から鼻腔・口蓋・上顎歯列まで広い。顔面では眼窩下神経の終枝を通じて、下眼瞼、頬部、鼻背から鼻翼付近、上口唇などに分布する。口腔内では上顎歯列、歯肉、口蓋粘膜、頬粘膜の一部に関連する。鼻腔・副鼻腔領域では、鼻粘膜、鼻中隔の一部、上顎洞粘膜などに知覚線維が分布するため、歯性疼痛、副鼻腔疾患、鼻腔処置後の感覚症状を評価する際には、局所構造だけでなくV2の分枝網を念頭に置く必要がある。
上顎神経障害の感覚低下は、眼神経障害でみられる前額・上眼瞼・角膜の領域や、下顎神経障害でみられる下口唇・オトガイ・下顎歯列の領域とは異なる。患者が「頬がしびれる」「上の歯が浮くように痛い」「上唇の感覚が鈍い」と訴える場合、眼窩下神経、上歯槽神経、上顎神経本幹のいずれが関与するかを、症状の広がりと経過から検討する。局所外傷や歯科処置後に限局した症状であれば末梢枝の障害を、複数のV2領域を横断する症状であれば翼口蓋窩、正円孔、海綿静脈洞など、より近位の病変を考える契機となる。
疼痛については、三叉神経痛に典型的な発作性電撃痛だけでなく、持続する灼熱感、しびれ、感覚鈍麻、鼻・歯・上顎洞の違和感など、多様な症候がありうる。上顎洞炎に伴う歯痛様症状と歯原性疼痛、眼窩下神経損傷後の神経障害性疼痛、術後の一過性知覚鈍麻は、病歴、画像、口腔内診察、感覚検査を組み合わせて鑑別する。感覚障害が進行する場合、顔面腫瘍や頭蓋底病変なども含め、局所所見のみで完結させず専門科と連携することが重要である。

局所麻酔・手術・画像診断での臨床的注意点

上顎神経の走行は、歯科麻酔、口腔外科、耳鼻咽喉科手術、眼窩手術、形成外科手術、顔面外傷診療に直結する。上顎神経ブロックは、複数の上顎歯および関連組織の麻酔を目標とする際に検討されるが、深部の翼口蓋窩周辺を対象とするため、局所解剖、血管走行、患者の抗凝固状態、感染、穿刺経路、画像支援の要否を慎重に評価する必要がある。術者は「上顎神経を狙う」のか、「後上歯槽神経を狙う」のか、「眼窩下神経を狙う」のかを明確化し、必要最小限のブロック範囲を選択する。
眼窩下神経ブロックでは、眼窩下孔の位置を意識しながら、眼球方向への過度な針先進行を避ける。注入時には、患者の疼痛、異常放散感、腫脹、視覚症状などを確認し、血管内注入を避けるための基本的安全手技を徹底する。特に眼窩下孔周囲は神経・血管束が出現する部位であり、体表から孔を推定するだけでなく、触診所見、解剖学的個体差、既往手術・外傷による変形を踏まえた対応が必要である。
画像診断では、CTは正円孔、翼口蓋窩、下眼窩裂、眼窩下溝、眼窩下管、眼窩下孔といった骨性経路の連続性を評価するのに適する。眼窩底骨折、上顎骨骨折、上顎洞病変、翼口蓋窩への進展、管の狭窄や骨破壊の有無を確認する際には、神経の実体そのものだけでなく、神経が通る骨性トンネルの変化を追うことが有用である。MRIでは軟部組織、腫瘍性病変、炎症性変化、神経周囲進展を評価する際に補完的な役割を果たす。

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