肝移植ガイドラインの適応・評価・管理を整理

肝移植ガイドラインの基礎知識と核心ガイド

肝移植ガイドラインを読む際の基本的な位置付け

肝移植に関するガイドラインや関連基準は、単に「移植できるか」を機械的に判定するための一覧表ではありません。非代償性肝硬変、急性肝不全、胆汁うっ滞性疾患、代謝性疾患、肝細胞癌などの疾患背景を踏まえ、自然予後、代替治療の有効性、移植後予後、限られた臓器資源の公平な配分を同時に考えるための臨床的な枠組みです。
本邦では、脳死肝移植と生体肝移植で制度上の手順やドナー評価の論点が異なります。一方、レシピエント側では、移植によって生命予後または生活の質の改善が見込めること、移植後の治療継続が可能であること、活動性の感染症や制御困難な悪性腫瘍など移植成績を著しく損なう因子を個別に精査することが共通して重要です。紹介元は、最終判定を自施設で完結させようとするのではなく、肝不全の進行や治療抵抗性の兆候を認識した時点で、移植施設と早期に情報共有する姿勢が求められます。
日本肝臓学会が示す肝移植情報では、脳死肝移植の待機リスト登録において、腹水、肝性脳症、血清アルブミン、総ビリルビン、プロトロンビン時間から算出するChild-Pughスコアが10点以上であることが基本的な登録基準として示されています。ただし、急性肝不全、肝細胞癌、小児疾患、代謝性疾患などでは別個の評価軸が関与するため、Child-Pugh分類のみで適否を結論づけるべきではありません。MELDスコアを含む客観的な重症度評価と、合併症、治療経過、腫瘍学的条件を組み合わせて判断します。

参考）基準｜肝移植の適応｜流れがわかる肝移植｜医療関係のみなさま｜…
日本肝臓学会：肝移植の適応基準

適応判断では肝予備能・可逆性・全身状態を統合する

肝移植を検討する中心的な場面は、内科的治療、内視鏡治療、IVR、外科治療などを尽くしても肝不全の進行を止められず、移植以外では長期生存が期待しにくい場合です。非代償性肝硬変では、反復する難治性腹水、静脈瘤出血、肝性脳症、黄疸、低アルブミン血症、凝固障害、サルコペニア、反復入院などが、移植相談を検討する実践的なシグナルになります。
急性肝不全や劇症肝炎では、時間経過が短く、可逆性を見極める間に全身状態が急速に悪化し得ます。このため、集中治療、原因治療、肝補助療法と並行して、移植施設への緊急相談を進めることが重要です。紹介の遅れは、脳浮腫、感染症、循環・呼吸不全、腎不全などの進行を通じて、移植適応そのものを狭める可能性があります。

実務では、腎機能障害を「肝腎症候群として改善可能」とみなして過小評価しないことも重要です。慢性腎障害、糖尿病、高血圧、CNI曝露歴、感染症、循環不全などを含めて腎予後を予測し、必要に応じて腎移植を含む治療戦略を移植施設と協議します。また、アルコール関連肝疾患では、断酒継続、依存症治療、家族・社会的支援、再飲酒リスクへの対応を、懲罰的ではなく治療継続性を高める観点から評価することが不可欠です。

肝細胞癌ではミラノ基準と5-5-500基準を確認する

肝細胞癌を合併した肝硬変では、腫瘍の局所制御だけでなく、背景肝の肝予備能低下を含めた根治性の評価が必要です。肝移植は、腫瘍を摘出すると同時に発癌母地である肝硬変肝を置換できる点に特徴があります。しかし、移植後再発のリスクを抑え、臓器配分の公平性を保つために、腫瘍径、腫瘍数、AFP、肝外転移、脈管侵襲に基づく適応基準が設定されています。
従来から広く参照されるミラノ基準は、単発で最大径5cm以下、または最大径3cm以下の腫瘍が3個以内であり、肝外転移および脈管侵襲を認めない状態を基本とします。本邦では、非代償性肝硬変を伴う肝細胞癌について、ミラノ基準内に加え、腫瘍径5cm以下、腫瘍数5個以内、AFP 500ng/mL以下を満たす5-5-500基準も、肝移植適応として位置付けられています。肝障害度Cの肝細胞癌では、これらの基準内であれば移植が推奨されています。

参考）https://www.jsh.or.jp/lib/files/medical/guidelines/jsh_guidlines/medical/guideline_jp_2021_v3.pdf

• ミラノ基準は、単発なら最大径5cm以下、複数なら最大径3cm以下かつ3個以内を基本に評価する
• 5-5-500基準は、最大腫瘍径5cm以下、腫瘍数5個以内、AFP 500ng/mL以下で構成される
• 遠隔転移および脈管侵襲の有無は、適応判定で特に重要な除外・再評価項目となる
• 登録後も画像検査とAFPなどで腫瘍進展を継続評価し、基準遵守を確認する必要がある

脳死肝移植における肝細胞癌のレシピエント選択では、登録時のMELDスコアを用い、登録後は3か月ごとに2点を加算する取扱いが示されています。また、その都度の画像検査などにより、ミラノ基準または5-5-500基準を満たしていることを確認する運用です。画像上の腫瘍進展、AFPの上昇、脈管侵襲の出現が疑われる場合は、単に待機を継続するのではなく、移植適応、ブリッジング治療、代替治療を改めて多職種カンファレンスで検討します。

参考）肝細胞癌の脳死肝移植に関する適応基準と選択基準の改訂について…
日本肝臓学会：肝細胞癌の脳死肝移植に関する適応基準と選択基準

移植前評価は感染症・臓器機能・治療継続性まで確認する

移植前評価の目的は、移植の可否を一度だけ判定することではなく、周術期リスクを低減し、移植後の長期予後を改善することです。レシピエントでは、血液・尿検査、胸腹部画像、腹部超音波、造影CT、造影MRI、心電図、心エコー、血液ガス、呼吸機能、上部消化管内視鏡、培養検査などを基本として、肝疾患の病態、感染リスク、心肺予備能、悪性腫瘍、門脈系血行動態を包括的に確認します。
さらに、下部消化管内視鏡、頭部MRI、骨密度、HIV・HTLV-1・EBV・CMV・HSVなどのウイルス検査、HLA検査、リンパ球クロスマッチ、女性における乳腺・婦人科評価、麻酔科診察、精神科医師による面談などが、患者背景に応じて検討されます。口腔内感染源への対応も見落とせません。歯科受診を通じて、う蝕や歯周病などを評価・治療し、術後の免疫抑制下で感染源となるリスクを下げます。

参考）肝移植前の診療｜流れがわかる肝移植｜医療関係のみなさま｜一般…
生体肝移植では、レシピエントの適応に加えて、ドナーの自発性、安全性、理解能力、医学的適格性が最優先されます。ドナー候補が家族であることだけを理由に手術を急ぐことはできず、ドナー本人が十分な説明を受け、自由意思で同意していること、医学的に許容できる残肝容量・血管胆道解剖・全身状態であることを厳密に確認します。ドナー評価とレシピエント評価はそれぞれ独立性を保ち、心理社会的な圧力や利益相反にも配慮して進める必要があります。
日本肝臓学会：肝移植前の診療

術後管理は拒絶・感染・腎障害・再発を長期監視する

肝移植後の診療では、急性期の血行動態、出血、血栓症、胆道合併症、原発性機能不全に加え、免疫抑制療法に伴う急性拒絶反応、日和見感染症、腎機能障害、糖尿病、高血圧、脂質異常症、骨粗鬆症、悪性腫瘍を長期にわたって管理します。肝機能検査値の異常を拒絶反応と早合点せず、胆道狭窄、血管合併症、再発性ウイルス性肝炎、薬剤性障害、感染症などを鑑別し、画像・病理・薬物濃度を含めて評価することが重要です。
免疫抑制療法は、一般にカルシニューリン阻害薬を基盤として、ステロイド、代謝拮抗薬、mTOR阻害薬などを患者ごとに組み合わせます。ただし、具体的なレジメンと減量時期は、原疾患、拒絶歴、腎機能、感染症、悪性腫瘍歴、肝細胞癌再発リスクなどで異なります。特にCNI関連腎障害を意識し、血中濃度、eGFR、蛋白尿、血圧、糖代謝を継続評価しながら、安易な過量投与や一律の減量を避けます。
肝細胞癌に対する移植後は、腫瘍再発サーベイランスも不可欠です。再発リスクは病理学的な腫瘍分化度、微小脈管侵襲、移植前の腫瘍進展、AFP推移などに左右されるため、画像検査と腫瘍マーカー測定の頻度を個別化します。肝細胞癌診療ガイドラインでは、肝移植後のmTOR阻害薬による管理が肝細胞癌再発を抑制するとされていますが、全例に一律適用するのではなく、創傷治癒、蛋白尿、脂質異常症、血栓症などの有害事象と腫瘍学的利益を比較して導入を判断します。

地域のかかりつけ医、消化器・肝臓専門医、移植施設、薬剤師、看護師、栄養士、歯科、精神心理職が連携し、発熱、下痢、黄疸、倦怠感、体重増加、尿量低下、服薬中断といった変化を早期に拾い上げる体制が、移植後の安全性を左右します。ガイドラインは診療の出発点であり、個々の患者の病態、価値観、家族背景、ドナーの安全性を踏まえた多職種・多施設での意思決定へつなげることが、肝移植医療の質を高めるでしょうか？

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