胃十二指腸潰瘍（消化性潰瘍）は、胃または十二指腸の粘膜が筋肉層に達する深さまで欠損した病変を指します。単なる表在性の「びらん」と異なり、出血・穿孔・狭窄といった重篤な合併症を来すリスクを有する疾患です。
参考）Gastric and Duodenal ulcers - …
医療従事者として押さえるべきは、原因の9割以上がヘリコバクター・ピロリ菌（H. pylori）感染またはNSAIDs使用に帰せられる点です。 残りの症例では、ゾリンジャー・エリソン症候群（ガストリン産生腫瘍）、重症疾患に伴うストレス関連粘膜障害（SRMD）、ウイルス感染（CMV等）、化学療法・免疫療法、放射線照射、悪性腫瘍、クローン病などが関与します。
H. pyloriはグラム陰性のらせん状細菌で、強酸性の胃内環境においてウレアーゼ産生によりアンモニアを生成し、自らを保護しながら胃粘膜上皮に定着します。 感染経路は主に経口・糞口ルートであり、衛生環境や社会経済的状態が罹患率に影響します。
病態形成においては、H. pyloriが持続的な胃粘膜炎症を惹起し、粘膜バリア機能を破綻させます。さらに、ガストリン分泌亢進を介して胃酸分泌を促進し、十二指腸においては酸負荷増大と胃上皮異所性（gastric metaplasia）を誘導することで、十二指腸潰瘍発症リスクを高めます。 実際、潰瘍患者の70～90％からH. pyloriが検出され、十二指腸潰瘍ではその関連が特に強力です。
臨床的意義として、H. pylori除菌治療は潰瘍治癒促進のみならず、再発予防と胃癌リスク低減に寄与することがエビデンスで裏付けられています。 したがって、潰瘍診断時には迅速なH. pylori検査（尿素呼気試験、便中抗原、内視鏡生検等）と除菌適応の評価が必須となります。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は、鎮痛・解熱・抗炎症作用を目的に広く使用されますが、消化性潰瘍の第二の主要因です。 機序は二重に作用します。第一に、全身作用としてCOX-1（およびCOX-2）阻害により、胃粘膜保護に必須のプロスタグランジン（特にPGE2）合成が抑制されます。
アスピリン（低用量でも）は抗血小板薬として長期投与されることが多く、NSAIDsと同様の潰瘍リスクを有します。 さらに、H. pylori感染とNSAIDs使用が併存すると、潰瘍発症および出血リスクが2～4倍に増大するため、両因子の評価と対策が極めて重要です。
| 項目 | 基準・内容 | 備考 |
|---|---|---|
| H. pylori関連潰瘍 | 潰瘍患者の70～90％に陽性 | 十二指腸潰瘍で特に高率 |
| アスピリン | 低用量でも潰瘍・出血リスク | 抗血小板薬として長期使用 |
| ゾリンジャー・エリソン | ガストリン産生腫瘍、多発・難治性潰瘍 | 胃酸過分泌状態 |
| ストレス関連粘膜障害 | 重症疾患・術後・熱傷患者 | 急性期に急速悪化 |
H. pyloriとNSAIDs以外に、潰瘍発症・増悪に関与する因子が複数存在します。喫煙は胃粘膜血流を低下させ、上皮再生と潰瘍治癒を遅延させるため、発症リスクと再発率を増加させます。 アルコール過剰摂取は粘膜直接刺激と胃酸分泌亢進を介して炎症を加速し、H. pylori感染感受性を高める可能性があります。
精神的・身体的ストレスは自律神経系を介して胃酸分泌亢進と粘膜血流低下を同時にもたらし、攻撃・防御の両面からバランスを崩す要因となります。 ただし、単独で潰瘍を誘発することは稀であり、H. pyloriやNSAIDsとの併存下でリスクが増幅されると解釈すべきです。
薬剤関連では、ステロイド薬（特にNSAIDs併用時）、ビスホスホネート（骨粗鬆症治療薬）、抗凝固薬・抗血小板薬（出血リスク増）が挙げられます。 高齢者では加齢に伴う粘膜防御能低下と併用薬剤増加により、潰瘍リスクが顕著に上昇します。
参考）https://www.amboss.com/us/knowledge/peptic-ulcer-disease
胃潰瘍診断時には、悪性潰瘍（胃癌）との鑑別が不可欠です。内視鏡所見において、良性潰瘍は辺縁整・底平滑・放射状粘膜集中を呈する一方、悪性潰瘍は辺縁不整・隆起・易出血・粘膜中断を伴う傾向があります。 しかし、内視鏡肉眼所見のみでの確定は困難なため、全ての胃潰瘍では生検による組織診断が強く推奨されます。
参考）301 Moved Permanently
H. pylori陰性かつNSAIDs不使用の「特発性潰瘍」では、悪性腫瘍・クローン病・ウイルス感染（CMV・HSV）・好酸球性胃腸炎・血管炎等の稀な病因を系統的に評価する必要があります。 また、ゾリンジャー・エリソン症候群が疑われる症例（多発・難治性潰瘍、下痢併発、高ガストリン血症）では、血清ガストリン値測定と分泌試験、画像診断によるガストリン腫探索が求められます。
治療反応性も鑑別の有用な手がかりとなります。PPI投与・H. pylori除菌後に治癒傾向を示さず、反復出血や閉塞症状を来す場合は、悪性または稀な病因を強く疑い、追加検査・生検の再評価を検討すべきです。 医療従事者としては、初回内視鏡で生検を徹底し、治癒経過を内視鏡的に確認するフォローアップ体制を構築することが、胃癌見逃し防止の鍵となります。
参考）Peptic Ulcer Disease: Evidence…
