ハルトマン点滴の副作用と安全管理

ハルトマン点滴の副作用と安全管理の基礎

ハルトマン点滴とは何か：乳酸リンゲル液としての位置付け

「ハルトマン点滴」は、一般に乳酸リンゲル液を指す通称として使用されます。細胞外液補充液の一つであり、ナトリウム、カリウム、カルシウム、塩化物および乳酸塩を含む製剤です。循環血液量や細胞外液量の減少時における水・電解質の補給、代謝性アシドーシスの補正を目的として使用されます。
ただし、臨床現場で「ハルトマン」と呼ばれる輸液には、乳酸リンゲル液そのもののほか、糖を加えたハルトマンD液、ブドウ糖やカリウムを含む維持輸液型のハルトマンG3号輸液などがあり、組成と適応上の留意点は一律ではありません。副作用を検討するときは、「ハルトマン」という呼称だけで判断せず、実際に投与する製剤名、電解質組成、糖質・カリウム含有の有無、投与量、投与速度を確認することが重要です。
乳酸リンゲル液であるハルトマン輸液では、添付文書上、過敏症として紅斑、蕁麻疹、そう痒感が頻度不明で示されています。また、大量または急速投与では、肺水腫、脳浮腫、末梢浮腫が現れることがあります。これらは輸液そのものの薬理作用というより、水分・ナトリウム負荷による体液量過剰が臨床的な問題として現れたものと理解すると、観察項目を組み立てやすくなります。

参考）https://med.nipro.co.jp/servlet/servlet.FileDownload?file=0155h000000ed2p
ハルトマン輸液「NP」添付文書

ハルトマン点滴で問題となる副作用と初期徴候

ハルトマン輸液の副作用としてまず確認したいのは、過敏症です。紅斑、蕁麻疹、そう痒感が添付文書に記載されており、投与開始後に皮膚症状、掻痒の訴え、顔面紅潮、呼吸器症状、血圧低下などがないかを観察します。頻度不明の副作用であっても、急性の反応が疑われる場合には、投与継続の可否を直ちに再評価し、院内手順に沿って医師へ報告します。
臨床的には、より問題になりやすいのが大量・急速投与に関連する体液過剰です。肺水腫では呼吸困難、頻呼吸、SpO2低下、湿性ラ音、起坐呼吸、頸静脈怒張などが重要な徴候になります。末梢浮腫は下腿、足背、仙骨部などで確認し、体重増加、尿量低下、入出量バランスの陽性化と合わせて評価します。脳浮腫が懸念される状況では、意識レベル低下、頭痛、嘔吐、瞳孔所見、痙攣など、患者背景に応じた神経学的観察も必要です。
特に高齢者、心不全、腎機能障害、尿量低下、低アルブミン血症、重症感染症、重症外傷などでは、予定投与量だけでは安全性を判断できません。バイタルサイン、呼吸状態、末梢循環、尿量、体重、浮腫、胸部画像、腎機能、電解質、酸塩基平衡を統合し、必要に応じて投与量または投与速度の見直しを行います。

項目	基準・内容	備考
過敏症	紅斑、蕁麻疹、そう痒感	投与開始後の皮膚・呼吸・循環所見を確認する
肺水腫	呼吸困難、SpO2低下、湿性ラ音、起坐呼吸	大量・急速投与や心不全、腎機能障害で特に注意する
脳浮腫	意識変容、頭痛、嘔吐、神経症状	患者背景と急速な水分負荷の有無を併せて判断する
末梢浮腫	下腿・仙骨部の浮腫、体重増加、尿量低下	入出量バランスと日々の体重変化を確認する

ハルトマン輸液の添付文書では、大量・急速投与による肺水腫、脳浮腫、末梢浮腫が頻度不明の副作用として挙げられています。副作用発現頻度が明確となる調査は実施されていないため、「頻度不明」を低リスクと解釈せず、患者ごとの過剰投与リスクを評価することが求められます。

参考）ハルトマン輸液「NP」の基本情報（薬効分類・副作用・添付文書…

禁忌・慎重投与患者と製剤ごとの相違

乳酸リンゲル液であるハルトマン輸液は、高乳酸血症の患者には投与しません。乳酸を含有する製剤であり、高乳酸血症を悪化させるおそれがあるためです。高乳酸血症は、組織低灌流、敗血症、肝機能低下、薬剤、代謝異常など複数の要因で生じ得るため、単に血圧が保たれていることだけで乳酸代謝が十分と判断しないことが大切です。
また、心不全患者では循環血液量の増加により症状が悪化するおそれがあり、腎機能障害患者では水分・電解質の過剰投与に陥りやすいとされています。閉塞性尿路疾患によって尿量が低下している患者でも、水分および電解質の排泄障害から状態を悪化させる可能性があります。高張性脱水では、水分補給が必要である一方、電解質を含む製剤の投与により状態が悪化するおそれがあるため、病態に沿った輸液選択が必要です。

参考）ハルトマン輸液「ＮＰ」の基本情報・添付文書情報 - データイ…
ハルトマンG3号輸液は、乳酸に加えてブドウ糖とカリウムを含む維持液型の製剤です。このため高乳酸血症に加え、高カリウム血症、乏尿、アジソン病、重症熱傷、高窒素血症の患者では禁忌とされています。大量・急速投与時には、肺水腫、脳浮腫、末梢浮腫に加えて、水中毒および高カリウム血症にも注意が必要です。乳酸リンゲル液と同じ感覚でG3号を選択すると、カリウム負荷や糖質負荷の評価が不十分になるおそれがあります。

参考）https://clinicalsup.jp/jpoc/DrugInfoPdf/00068990.pdf

• 高乳酸血症では、乳酸含有輸液による病態悪化リスクを踏まえ、ハルトマン輸液を避ける。
• 心不全、腎機能障害、尿量低下では、水分・ナトリウム・電解質の過剰負荷を警戒する。
• ハルトマンG3号では、カリウム含有による高カリウム血症リスクを別途評価する。
• 投与前だけでなく、投与中も尿量、電解質、腎機能、呼吸状態、入出量バランスを再確認する。

ハルトマンG3号輸液の医薬品情報

投与中に確認する観察項目と実務上の対応

ハルトマン点滴の安全管理では、投与前評価と投与中の再評価を分けて実施します。投与前には、適応、体液量、血圧、脈拍、呼吸状態、SpO2、体重、浮腫、尿量、血清ナトリウム・カリウム・クロール、クレアチニン、eGFR、血液ガス、乳酸値などを、患者の重症度に応じて確認します。救急・周術期・集中治療では、短時間でも病態が変化するため、開始時の数値を固定的な根拠にせず、反応を見ながら投与計画を更新します。
投与中は、輸液ポンプの設定、ルートの閉塞・屈曲、滴下状態、穿刺部の疼痛・発赤・腫脹、漏れを確認します。全身状態としては、呼吸数、SpO2、呼吸困難感、肺音、血圧、脈拍、意識状態、末梢浮腫、尿量、入出量バランスを追跡します。特に尿量が減少している患者では、予定された輸液量を機械的に完遂するのではなく、循環動態と腎排泄能を再評価したうえで継続可否を判断します。
体液過剰や過敏症が疑われる場合は、まず投与を中止または減速し、患者を再評価します。呼吸不全徴候、急速なSpO2低下、意識障害、循環動態の悪化、アナフィラキシーを疑う所見がある場合には、院内の緊急対応手順に基づき迅速に対応します。独断での薬剤投与や輸液変更は避け、処方医・担当医へ状況、投与量、投与速度、入出量、バイタル、検査値、発現時刻を簡潔に報告することが重要です。
例えば、腎機能が低下し尿量も減少している患者に、維持量としてハルトマン系輸液が継続されている場合、呼吸数増加、SpO2の軽度低下、体重増加、下腿浮腫、入出量の著明な陽性化が同時に見られれば、肺うっ血・体液過剰の進行を疑う材料になります。単一の異常値ではなく、経時変化と患者固有のベースラインを重視して評価します。

配合変化・血液製剤との併用で注意すべき点

ハルトマン液はカルシウムを含有するため、配合や同一ルート使用では注意が必要です。添付文書・インタビューフォームでは、リン酸イオンまたは炭酸イオンと沈殿を生じるため、リン酸塩または炭酸塩を含む製剤との配合を避けることが示されています。薬剤混注時は、外観上の変化がなくても安定性が保証されるわけではないため、院内の配合変化表、薬剤部情報、製造販売元の資料を確認します。

参考）https://neocriticare.com/seihin-info/file/overflow7-77/hartkoba_if202107.pdf
また、カルシウム塩を含むことから、クエン酸加血液と混合すると凝血を起こすおそれがあります。輸血と同時に輸液を行う際は、同一ルートでの混合を安易に行わず、使用する輸液、血液製剤、ルート構成、三方活栓の運用を施設基準および輸血部門の手順に沿って確認します。乳酸リンゲル液を「生理食塩液と同じように扱える輸液」とみなすと、カルシウム由来の配合問題を見落とす危険があります。

参考）https://www.carenet.com/drugs/materials/pdf/530100_3319534A4186_1_08.pdf
安全な実務の基本は、製剤名を確認し、成分表示を確認し、混注・側管投与の直前に配合可否を確認することです。ハルトマン系輸液では、乳酸、電解質、カルシウム、製剤によってはカリウムやブドウ糖が臨床判断に影響します。副作用対策は、発現後の中止判断だけではなく、患者の病態に適した輸液選択、適正な投与速度、連続的な再評価、配合管理を一連のプロセスとして実施することにあります。

【指定第2類医薬品】イブA錠 90錠