腸管出血性大腸菌の症状と重症化サイン

腸管出血性大腸菌 症状の基礎知識と核心ガイド

腸管出血性大腸菌感染症とは何か

腸管出血性大腸菌感染症は、ベロ毒素（志賀毒素：Shiga toxin、Stx）を産生する大腸菌による腸管感染症である。代表的な血清型としてO157、O26、O111などが知られるが、臨床上は「O157かどうか」だけでなく、志賀毒素産生性を有する腸管出血性大腸菌（enterohemorrhagic Escherichia coli：EHEC）であるかを捉えることが重要である。
感染は、汚染された食品や水の摂取、感染者または無症状病原体保有者の便を介した糞口感染により成立する。少ない菌量でも感染し得るため、家庭内、保育施設、高齢者施設、集団給食施設などでは二次感染が問題となる。特に排泄介助、おむつ交換、トイレ介助に関わる場面では、手指衛生、汚染区域の清拭・消毒、リネンや衣類の適切な取扱いを一連の感染対策として実施する必要がある。腸管出血性大腸菌は三類感染症に位置づけられており、医師が診断した場合は直ちに保健所への届出が必要である。厚生労働省：腸管出血性大腸菌Q＆A
食品由来感染では、加熱不足の食肉、挽肉製品、内臓肉、生食野菜などが感染源になり得る。また、反芻動物との接触や、動物の糞便で汚染された環境への接触を契機とする感染もある。問診では、発症前1週間程度の喫食歴、肉類の加熱状況、同居者・施設内の有症者、動物接触歴、旅行歴、飲料水の状況を系統的に確認する。

症状の経過と臨床的な特徴

腸管出血性大腸菌の症状は、無症状から軽度の腹痛・下痢にとどまるもの、出血性大腸炎を呈するもの、さらにHUSや脳症へ進展するものまで幅が広い。典型的には、感染後およそ3～8日の潜伏期を経て、頻回の水様性下痢と腹部疝痛が出現する。腹痛は強く、患者が冷汗、体動困難、前屈位を示すこともある。
下痢は経過とともに血便へ移行する場合がある。初期は便に少量の血液が混じる程度でも、時間とともに血液の割合が増え、便成分が少ない著明な血便となることがある。発熱はみられても軽度・一過性であることが多く、強い発熱が前景に立つとは限らない。したがって、「高熱がないから重症細菌性腸炎ではない」とは判断できない。激しい腹痛と血便の組み合わせは、EHECを含む侵襲性腸炎を念頭に評価すべき臨床所見である。国立健康危機管理研究機構：腸管出血性大腸菌感染症（詳細版）

HUSを疑う症状と観察ポイント

腸管出血性大腸菌感染症で最も注意すべき合併症の一つが、溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome：HUS）である。HUSは、微小血管障害性溶血性貧血、血小板減少、急性腎障害を主徴とする病態であり、腸炎症状が出現してから数日～2週間の間に発症し得る。有症者のおよそ6～7％にHUSまたは脳症などの重症合併症が起こるとされ、下痢が改善傾向にある時期も含めて経過を追う必要がある。厚生労働省：HUSの症状と腸管出血性大腸菌感染症の対応
ベッドサイドでは、尿量と尿性状、経口摂取量、嘔吐・下痢の回数、体重変化、脱水徴候、血圧、意識状態、皮膚・粘膜の色調を継続的に確認する。乏尿または無尿、血尿、浮腫、顔色不良、著明な倦怠感、易刺激性、出血傾向、点状出血、意識障害、けいれんは、重症病態の可能性を示す重要なサインである。特に小児では、保護者が「尿が明らかに少ない」「いつもより顔色が悪い」「ぐったりして反応が鈍い」と表現する変化を軽視しない。

• 尿量低下、無尿、濃い尿、血尿、浮腫を認める
• 顔色不良、眼瞼結膜の蒼白、著明な疲労感や不機嫌がみられる
• 紫斑、点状出血、説明しにくいあざなど血小板減少を疑う所見がある
• 頭痛、傾眠、意識レベル低下、けいれんなど中枢神経症状を認める
• 血便や腹痛の程度が強い、または脱水が進行して経口摂取が困難である

これらの所見がある患者では、医療機関での迅速な再評価が必要である。検査では、全血球計算と血小板数、末梢血塗抹、LDH、ビリルビン、ハプトグロビン、クレアチニン、尿素窒素、電解質、尿検査などを病態に応じて評価する。HUSを疑う場合は、腎機能・体液管理と神経学的評価を含む重症管理が可能な体制へ早期に連携する。

診断時に押さえる鑑別と検査

血便は腸管出血性大腸菌に特異的ではない。細菌性赤痢、カンピロバクター腸炎、サルモネラ腸炎、エルシニア腸炎、腸管侵入性大腸菌感染症、アメーバ赤痢などの感染性腸炎に加え、虚血性大腸炎、炎症性腸疾患、腸重積、消化管悪性腫瘍、痔疾患なども鑑別対象となる。年齢、症状の発症様式、発熱、便性状、腹膜刺激症状の有無、基礎疾患、服薬歴、流行状況を総合して評価する。
EHECを疑う際には、便検体を用いた培養検査、志賀毒素検出、必要に応じた遺伝子検査を行う。O157に限定しない検査設計が重要であり、O26、O111など非O157の腸管出血性大腸菌も想定する。血便、強い腹痛、集団発生が疑われる状況、同一曝露源を共有した有症者、乳幼児・高齢者・腎疾患患者などのハイリスク患者では、便検体採取のタイミングを逸しないよう配慮する。
採便前に抗菌薬が投与されると培養の検出感度に影響し得るため、全身状態が許す限り、抗菌薬開始前の検体採取を意識する。また、便培養の結果を待つ間も、病歴と臨床像からEHECが疑われる場合は、感染対策と重症化監視を先行させる。集団発生が疑われる場合には、医療機関内の感染管理部門や保健所との情報共有を早期に開始することが、二次感染拡大の抑制につながる。

治療・患者指導での注意点

腸管出血性大腸菌感染症への対応は、脱水の評価と補正、電解質異常の是正、疼痛・嘔吐への対症療法、尿量や腎機能を含む重症化監視が基本となる。経口補水が可能であれば少量頻回の補水を促し、摂取不良、循環血液量減少、重度の下痢・嘔吐、腎障害リスクがある場合は、患者の状態に応じて輸液を含む管理を検討する。ただし、HUSのリスクを踏まえた体液管理には個別性があり、漫然とした補液や過剰補液は避け、尿量・体重・浮腫・血圧・検査値に基づき調整する。
下痢止め薬、特に腸管運動を抑制する薬剤は、毒素や菌の排出に影響する可能性が指摘されている。血便または強い腹痛がある患者に対しては、市販の止瀉薬を自己判断で使用しないよう明確に説明し、必ず医療者へ相談するよう伝える。鎮痛薬についても、腹部症状の評価を難しくする場合や腎機能への影響を考慮すべき場合があるため、薬剤選択は病状に基づいて行う。厚生労働省：腸管出血性大腸菌（O157等）感染症治療の手引き
患者・家族への説明では、「下痢が止まったから安全」とは限らず、発症後しばらくはHUSの兆候を観察する必要があることを伝える。血便、乏尿、浮腫、顔色不良、強い倦怠感、意識状態の変化があれば速やかに再受診するよう説明する。加えて、排便後・おむつ交換後・調理前・食事前の石けんと流水による手洗い、タオルの共用回避、便で汚れた衣類の分別洗浄、トイレ周辺の適切な清拭・消毒を指導する。
食品衛生では、生肉や加熱不十分な食肉を避け、特に挽肉製品は中心部まで十分に加熱する。厚生労働省は食品の中心部を75℃で1分間以上加熱することを目安として示している。生肉に触れた手指、包丁、まな板からサラダや果物などの非加熱食品へ菌を移さないよう、器具の使い分け、洗浄、加熱または消毒を徹底する。乳幼児、高齢者、免疫機能が低下している人には、加熱不十分な食肉を提供しないことを患者教育の要点として共有したい。厚生労働省：腸管出血性大腸菌の家庭での予防方法

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