トランスフェリンとフェリチンの違いを臨床で読む

トランスフェリンとフェリチンの違いを理解する臨床ガイド

トランスフェリンとフェリチンは何を示すか

トランスフェリンとフェリチンは、いずれも鉄代謝を評価する際に重要な蛋白ですが、示している生体内の鉄の局面は異なります。トランスフェリンは主として肝臓で合成される血漿蛋白で、消化管から吸収された鉄や、網内系マクロファージから再利用される鉄を結合し、骨髄、肝臓、筋肉などへ運搬します。一方、フェリチンは鉄を可溶性かつ比較的安全な形で貯蔵する蛋白です。肝細胞、マクロファージ、骨髄などに多く存在し、血清フェリチンは体内の貯蔵鉄量を推定する実用的な指標として用いられます。
端的にいえば、トランスフェリンは「いま血液中で鉄を配送する余力・運搬系」、フェリチンは「体内に蓄えてある鉄の在庫」を見る検査です。ただし、血清トランスフェリンそのものは栄養状態、肝合成能、蛋白喪失などの影響を受け、血清フェリチンは炎症・感染症・悪性腫瘍・肝障害などで上昇し得ます。そのため、単一項目で鉄欠乏の有無を結論づけるのではなく、Hb、MCV、MCH、血清鉄、TIBCまたはUIBC、TSAT、CRPなどを臨床背景とともに統合して評価することが基本です。
鉄欠乏の診断では、血清フェリチンの低値は特に有用です。日本鉄バイオサイエンス学会の診断指針では、血清フェリチン12ng/mL未満を鉄欠乏の基準とし、貧血がありTIBC 360μg/dL以上かつフェリチン12ng/mL未満の場合を鉄欠乏性貧血、貧血がなくフェリチン12ng/mL未満の場合を潜在性鉄欠乏と位置づけています。日本鉄バイオサイエンス学会：鉄欠乏・鉄欠乏性貧血の診断・診断基準

参考）Ⅱ 鉄欠乏・鉄欠乏性貧血の診断指針：3. 鉄欠乏・鉄欠乏性貧…

検査値の関係を表で整理する

トランスフェリン量は直接測定できますが、日常診療ではトランスフェリンと強く相関するTIBCが評価されることが少なくありません。TIBCは血清中のトランスフェリンが結合できる鉄の総量であり、概念的には「鉄を運ぶ座席の総数」と考えると理解しやすくなります。血清鉄は実際にトランスフェリンに結合して循環している鉄であり、TSATはその座席がどの程度埋まっているかを割合で表した指標です。
TSATは、原則として血清鉄をTIBCで除して100を掛けて算出します。すなわち、TSAT（％）＝血清鉄（μg/dL）÷TIBC（μg/dL）×100です。血清鉄のみでは日内変動や炎症などの影響が大きいため、TIBCと組み合わせたTSAT、さらにフェリチンを併読することに意義があります。日本鉄バイオサイエンス学会の指針でも、TIBCはトランスフェリンに結合可能な鉄量を表し、TSATは鉄の供給状態を判断するための指標として解説されています。日本鉄バイオサイエンス学会：TIBC・TSATの解説

参考）Ⅱ 鉄欠乏・鉄欠乏性貧血の診断指針：3. 鉄欠乏・鉄欠乏性貧…

絶対的鉄欠乏でみられる典型的な変化

月経過多、消化管出血、妊娠・授乳、摂取不足、吸収不良、頻回献血などによる絶対的鉄欠乏では、まず貯蔵鉄が消費されるためフェリチンが低下します。その後、赤血球造血に利用できる鉄が不足し、血清鉄とTSATが低下します。肝臓は鉄をより効率的に捕捉・運搬しようとしてトランスフェリンの産生を増やす傾向があるため、トランスフェリンまたはTIBCは上昇します。病態が進行すると、Hb低下、小球性、低色素性、RDW上昇などが明瞭になります。
典型例として、Hb低下、MCV低下、血清鉄低下、TIBC上昇、TSAT低下、フェリチン低下という組み合わせは、鉄欠乏性貧血を強く支持します。フェリチン12ng/mL未満は国内指針における鉄欠乏の判断基準であり、低値であれば特異性の高い所見です。一方、国際的な臨床リファレンスでは、フェリチン30ng/mL未満も鉄欠乏に特異的とされ、炎症合併時にはフェリチンが100ng/mL程度であっても鉄欠乏が併存し得るとされています。検査室の基準範囲、測定法、診療領域、患者背景に応じて、固定的な閾値の適用を避ける必要があります。Merck Manual Professional：Iron Deficiency Anemia

参考）Iron Deficiency Anemia - Hemat…

• フェリチン低下は、貯蔵鉄の枯渇を示す最も重要な所見の一つです。
• TIBC上昇は、鉄を結合して運ぶ能力が増している、すなわち鉄が不足している状況を支持します。
• TSAT低下は、骨髄を含む組織へ供給できる循環鉄が少ないことを示します。
• Hbが正常でもフェリチンが低ければ、潜在性鉄欠乏として症状、出血源、背景疾患を評価します。
• 鉄欠乏性貧血を確認した場合は、鉄補充と並行して失血源、吸収障害、栄養要因を検索します。

炎症と慢性疾患ではフェリチン高値に注意する

フェリチンの解釈で最も重要な注意点は、フェリチンが鉄貯蔵蛋白であると同時に急性期反応蛋白でもあることです。炎症、感染症、自己免疫疾患、悪性腫瘍、慢性腎臓病、肝細胞障害などでは、鉄貯蔵量が十分でなくてもフェリチンが正常域から高値となることがあります。このため、フェリチンが基準範囲内であるという一点だけで鉄欠乏を除外することはできません。
炎症時にはIL-6などによりヘプシジンが誘導され、腸管からの鉄吸収およびマクロファージからの鉄放出が抑制されます。その結果、血清鉄とTSATは低下しやすい一方、鉄は網内系に保持され、フェリチンは上昇または保たれます。これは慢性炎症に伴う貧血、いわゆるanemia of inflammationで典型的なパターンです。鉄が体内から完全に失われたわけではないものの、造血に利用できる鉄が不足する「機能的鉄欠乏」の状態として理解すると、検査所見と病態を結びつけやすくなります。
慢性疾患に伴う貧血では、一般に血清鉄低下、TSAT低下または正常下限、TIBC低下または正常、フェリチン正常から高値という組み合わせがみられます。ただし、慢性炎症に絶対的鉄欠乏が重なった場合には所見が混在します。Merck Manualでは、炎症のある患者でフェリチン100ng/mL未満、慢性腎臓病では200ng/mL未満であれば、慢性疾患に伴う貧血への鉄欠乏併存を考慮する目安になるとしています。あくまで臨床文脈に依存する補助的な目安であり、CRP、腎機能、赤血球指数、経時変化、出血リスクを一体として評価します。Merck Manual Professional：Anemia of Chronic Disease

参考）Anemia of Chronic Disease - He…

診療での実践的な読み方と注意点

実務上は、まず「フェリチンは明確に低いか」を確認し、次に「TSATは低いか」「TIBCは上がっているか、下がっているか」を読み分けると整理しやすくなります。例えば、フェリチン8ng/mL、血清鉄低値、TIBC高値、TSAT低値であれば、典型的な絶対的鉄欠乏を考えます。反対に、CRP高値、血清鉄低値、TIBC低値、フェリチン高値であれば、炎症に伴う鉄利用障害を考えます。フェリチン45ng/mLでCRP高値かつTSAT低値の場合は、炎症によりフェリチンが見かけ上保たれている絶対的鉄欠乏の併存も鑑別に入れます。
トランスフェリンまたはTIBCが低値だからといって、直ちに鉄過剰と解釈することも適切ではありません。トランスフェリンは陰性急性期蛋白であり、炎症で低下し得ます。また、肝硬変などの肝合成能低下、低栄養、ネフローゼ症候群などの蛋白喪失でも低下します。したがって、TIBC低下は「鉄が十分にある」という意味ではなく、「運搬蛋白が減っている」可能性を示す所見として、肝機能、Alb、尿蛋白、CRPなどと併せて評価すべきです。

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