査定対象 とは 医療従事者が知っておくべきレセプト査定の基礎知識

査定対象 とは

査定対象 とは 定義と基本概念

査定対象とは、審査支払機関がレセプト（診療報酬明細書）の審査を行った結果、保険診療のルールや医学的妥当性の観点から「不適当」「過剰」「根拠不足」と判断された診療行為や薬剤、検査などのことを指します 。

参考）https://www.phchd.com/jp/medicom/park/idea/management-receipt-explanation

具体的には、以下のような状況が査定対象となります。

• 病名に対して不必要と判断された検査や投薬
• 算定回数の上限超過
• 算定ルールに適合しない処置
• 診療録の記載不備や根拠資料の不足
• 保険適応外の診療行為の混合請求

査定されると、該当部分の診療報酬が不支給または減額された状態で支払われるため、医療機関の収入に直接的な影響を及ぼします 。返戻とは異なり、査定は原則として再請求ができないため、予防的な対策が極めて重要です 。

参考）レセプト査定とは？返戻との違い、理由一覧や対応についても解説…

査定対象 とは 具体的な事例と頻出パターン

実際の現場で頻繁に発生する査定対象の事例を、A・B・C・Dの4つの査定区分に分けて整理します 。

参考）レセプト点検のやり方と業務フロー徹底解説｜医療事務が押さえる…

A査定（根拠不足・基準未達）

• 病名と診療行為の不整合：風邪の診断で高額な画像検査を実施した場合
• 診療録記載不足：医学的必要性を証明する記録が不十分
• 併用禁忌薬の投与：薬機法や添付文書で禁忌とされる薬剤の併用

B査定（記載内容不備、書類不備）

• 記載漏れ：診療報酬算定に必要な項目の欠落
• 様式違反：レセプトのフォーマット不備
• 必要添付資料の不備：画像データや検査結果の添付忘れ

C査定（保険適応外、請求不可）

• 保険外診療の混合請求：自由診療と保険診療の不適切な併用
• 未承認薬剤の使用：保険適応のない薬剤の請求

D査定（形式的なミス、入力誤り）

• 日付誤記：診療日や請求日の入力ミス
• 点数転記ミス：算定点数の誤入力
• 患者情報誤り：氏名、生年月日、保険者番号の誤り

特に注意すべきは、「療養担当規則に基づき査定」というコメントが付されたケースです。これは「医学的妥当性が疑問」「診療の必要性が証明できない」「記録が不十分」といった理由で、診療報酬の一部が認められなかったことを意味します 。

参考）Q＆Aより「療養担当規則に基づく査定」とは？

査定対象 とは 意外な事実と知られざるリスク

医療従事者の多くが見過ごしがちな、意外な査定対象の事例をいくつか紹介します。

① 3か月分まとめて処方のリスク
慢性疾患患者に対して、利便性向上の目的で3か月分の薬剤をまとめて処方するケースがあります。しかし、必要性の証明が不十分だと、保険請求を査定されてしまう可能性があります 。

参考）知っておきたい「療養担当規則」あれこれ①～そもそも療養担当規…

② 「レセプト病名」の濫用
保険適応外の診療行為を保険請求するために、実態のない架空の傷病名（いわゆる「レセプト病名」）を用いてレセプトを作成することは、極めて不適切で認められません 。診断の都度、医学的に妥当適切な傷病名を主治医自ら診療録に記載することが義務付けられています 。

参考）厚生局の指導等及び医療監視への対応策「傷病名の記載」について…

③ 症状詳記の不足
検査や処置の医学的必要性を証明するために、症状詳記（診療内容の補足説明）が求められます。この記載が不十分だと、「なぜこの検査が必要だったのか」が審査側に伝わらず、査定対象となるリスクが高まります 。

参考）疑義照会とレセプトの関係とは？返戻・査定を防ぐ実務ポイントを…

④ 電子カルテのテンプレート依存
電子カルテのテンプレート機能を活用して診療録を作成する際、患者個別の所見を十分に記載せずにテンプレート文言のみで済ませてしまうと、「記録不備」として査定される可能性があります 。

参考）Clinical Documentation Gaps Ca…

査定対象 とは 予防策と実践的な対策

査定対象となるリスクを最小限に抑えるためには、以下の予防策を日常的に実践することが重要です 。

参考）査定と返戻、なぜ起こる? 現場でできる予防策を解説！

① チェックリストの活用
自院でよく算定する項目と、その算定要件・記載要件をリスト化しておけば、確認漏れを大幅に減らせます。査定対策と返戻対策は、それぞれ異なるチェック観点が必要なので、リストも分けて作成することをおすすめします 。

具体的なチェック項目の例。

• 処方箋・検査オーダーと病名を必ずセットで確認
• 新しい薬が処方されたら、その薬に対応する病名があるか即座にチェック
• 検査が追加されたら、その検査の適応病名を確認
• レセプト点検時に「病名と診療行為の対応表」を使う

参考）【レセプト返戻・査定を減らす】医療事務が今すぐできる5つの実…

② ダブルチェック体制の構築
一人で点検するのと、別の目が入るのとでは、発見できるミスの数がまったく違います。可能な範囲で複数人によるチェック工程を取り入れましょう 。

具体的な運用例。

• レセプト作成者と点検者を分ける：自分が作ったレセプトを自分でチェックしない
• 1次チェック：患者基本情報、保険資格、記載漏れ
• 2次チェック：医学的妥当性（病名と診療行為の整合性など）

③ 事例の共有と分析
過去に査定・返戻を受けた事例を院内で共有し、「なぜそうなったのか」を分析することで、同じミスの再発を防げます 。

• 返戻の記録をつける：返戻が来たら原因と対応を記録しておく。同じミスを繰り返さないための最高の教材になります

参考）レセプトの査定とは？返戻との違いと減点を防ぐ対策を解説

• 今月の査定パターンを事務スタッフ・医師で共有：繰り返しパターンがあればマスタ設定・入力ルールを改定

参考）レセプト査定を減らすために電子カルテデータをどう使うか

④ 電子カルテの請求機能の最適化
電子カルテの機能を最大限に活用して、査定リスクを自動で検知する仕組みを構築します 。

参考）【保存版】レセプト返戻・査定を減らす電子カルテの請求機能の仕…

• 包括対象の自動判定：病名（高血圧・糖尿病・脂質異常症など）入力時に、「生活習慣病管理料対象」フラグを自動表示
• 排他制御（重複防止）：生活習慣病管理料を算定したら、関連する個別項目は入力不可にするか、またはアラートが出るようにする
• テンプレ連動：指導内容（食事・運動・服薬）がワンクリックでSOAP・摘要に自動反映されるようにする

⑤ 診療報酬改定情報の継続的なキャッチアップ
厚生労働省や支払基金のウェブサイト、医療事務の専門誌から最新情報を取得する習慣を身につけましょう 。

• 診療報酬改定の最新情報を常に把握：厚生労働省の通知や医療機関向けのセミナーに参加し、最新の算定ルールを把握する

参考）第13回 訪問診療のレセプト返戻を防ぐには？ ～よくあるミス…

査定対象 とは 再審査請求と不服申立ての仕組み

査定内容に不服がある場合、医療機関は審査支払機関へ「再審査請求」を行うことができます 。

再審査請求の概要

• 対象：審査の結果、保険診療のルール上「不適当」「過剰」と判断され、請求した点数が減額されたケース
• 手続き：審査支払機関に対して、査定理由に対する反論資料と医学的根拠を提出
• 期限：査定通知到達から原則30日以内（機関により異なるため要確認）

参考）レセプト査定の「再審査請求」完全ガイド   

再審査請求で勝つためのポイント

• 医学的必要性の明確な証明：なぜこの診療行為が必要だったのか、患者の症状、検査所見、既往歴を具体的に記載

• 診療録の充実：「なぜ今日このサービスが必要だったのか」の根拠を診療録に残す

参考）Medical Necessity Criteria: Es…

• 過去の類似事例の収集：同様の症例で再審査請求が認められた事例があれば、それを参考資料として添付

ただし、再審査請求は時間と労力を要するプロセスであるため、予防的な対策を徹底して査定そのものを防ぐことが、医療機関の経営にとっては最も効率的なアプローチです 。

参考）診療報酬の算定漏れを防ぐ対策7選！原因とミスを減らすコツを解…

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