査定基準 ハンドブック レセプト 返戻 事例 対策

査定基準 ハンドブック 完全ガイド

査定基準 ハンドブック 返戻 理由 一覧

レセプトの返戻とは、記載不備や資格エラーなどを理由に、審査支払機関から医療機関へ差し戻されることを指します。返戻されたレセプトは、修正して翌月以降に再請求することが可能です。

参考）知識マップ: 査定と返戻はどこで起きるのか ── レセプト点…

返戻の主な理由としては、以下のようなものが挙げられます。

• 保険資格喪失後の受診（資格確認漏れ）
• 病名と診療内容の不一致（傷病名の記載漏れ・不整合）
• 算定回数・投与日数の超過（上限超過）
• 加算の要件不足（施設基準・時間帯・年齢などの不備）
• コメント・症状詳記の不足（摘要欄の記載漏れ）

参考）レセプト点検のチェックポイント一覧｜現場で使える実務版｜白衣…

特に多いのが「病名と処置・検査・投薬が対応していない」ケースです。例えば、血糖値検査を行ったにもかかわらず「糖尿病疑い」などの傷病名が記載されていないと、算定根拠が不明として返戻されます。

査定基準 ハンドブック 査定 減点 事例

査定とは、「この請求内容は認められない」として、請求点数を削られることを指します。原則として取り消しとなり、再審査請求を行わない限り減額として処理されます。

参考）レセプトの査定とは？返戻との違いと減点を防ぐ対策を解説

• A：適応（医学的適応の欠如）
• B：過剰（投薬・検査の過剰）
• C：重複（重複投与・重複算定）

2026年度調剤報酬改定では、調剤管理料の内服薬が日数区分2段階に簡素化され、27日分以下は一律10点となりました。この変更を把握していないと、旧区分で請求して査定されるリスクがあります。

参考）https://pharmacist.m3.com/column/houshu_kaisetu2026/7689

また、薬学的有害事象等防止加算（50点・30点）のような新設加算も、算定要件を満たしていないと査定対象になります。併用薬との重複投薬や相互作用を確認した結果、疑義照会によって処方変更がされた場合に算定できる加算ですが、レセプト摘要欄に必要な記載がないと減点されます。

参考）薬学的有害事象等防止加算とは？算定要件やレセプト摘要欄への記…

査定基準 ハンドブック 調剤 点検 チェックリスト

提出前に必ず確認すべきチェックポイントを24項目に整理した実務版チェックリストを活用しましょう。月末に作業を集中させない3段階の点検フローが推奨されています。

📋 提出前チェックリスト（抜粋）

• 病名と処置・検査・投薬が対応しているか
• 病名が実態と乖離していないか（急性・慢性の区別、左右・部位の記載）
• 投与日数が上限を超えていないか
• 同一月内で算定回数に上限のある検査を超過していないか
• 併算定できない項目を同時に算定していないか
• 算定要件として必要なコメント（症状詳記・摘要欄）が入っているか
• 加算の算定要件（施設基準・時間帯・年齢など）を満たしているか
• 医学管理料の算定間隔が要件どおりか
• 前月からの継続分に矛盾がないか

🔍 返戻・査定になりやすい5つの典型パターン

① 資格喪失後の受診 → 月初の保険証確認＋変更申告のルール化
② 病名と診療内容の不一致 → 月中に病名整理の時間を取り、転帰を付ける習慣
③ 算定回数・投与日数の超過 → レセコンのチェック機能を有効化し、警告を「見なかったことにしない」運用
④ 加算の要件不足 → 診療報酬改定のたびに算定要件を一覧化し、院内で共有
⑤ コメント・症状詳記の不足 → 「この項目を算定したらこのコメント」を対応表にして固定

査定基準 ハンドブック 2026 改定 対応

2026年（令和8年）度の調剤報酬改定では、以下のような大きな変更がありました。

📊 調剤基本料の改定

区分	処方箋受付回数等および処方箋集中率	点数（改定後）
調剤基本料1	調剤基本料2・3、特別調剤基本料以外	47点
調剤基本料2	月600回超1,800回以下かつ集中率85％超など	30点
調剤基本料3	同一グループで月3万5千回超～40万回かつ集中率85％超	25点～37点
特別調剤基本料	同一敷地内薬局・届出なし薬局	3点～5点

参考）調剤基本料の算定要件と1・2・3の違いを完全網羅！判定表でわ…

🆕 新設加算：薬学的有害事象等防止加算

• イ：在宅患者へ処方箋交付前に処方医へ提案し反映された場合 50点
• ロ：在宅患者の処方変更が行われた場合 50点
• ハ：かかりつけ薬剤師による照会の結果、処方変更が行われた場合 50点
• ニ：イからハまで以外の場合 30点

この加算は、併用薬との重複投薬や相互作用などを確認した結果、疑義照会によって処方変更がされた場合に算定できます。ただし、処方箋受付1回につき算定可能で、同時に複数の処方箋を受け付け、複数の処方箋について薬剤を変更した場合であっても1回に限り算定です。

📉 調剤管理料の簡素化

改定前は7日分以下4点、8〜14日分28点、15〜28日分50点、29日分以上60点の4段階でしたが、改定後は長期処方（28日分以上）60点、それ以外（27日分以下）10点の2区分に簡素化されました。

査定基準 ハンドブック 独自視点 薬局運営 戦略

ここからは、検索上位にはない独自視点として、査定基準ハンドブックを活用した薬局運営の戦略的アプローチについて解説します。

🎯 査定分析を組織学習に活かす

レセプト査定分析研修は、審査支払機関から返戻・査定されたレセプトを教材として、原因分析と再発防止策を組織的に学ぶ研修です。査定通知書に記載される査定事由（A：適応、B：過剰、C：重複、D：不適当など）を分類集計し、上位事由に対する具体的な確認プロセスを標準化することが基本設計となります。

参考）病院医事課の教育・レセプト研修 完全ガイド【2026年版・新…

🤖 AI・レセコンの活用戦略

Reze（レゼ）のようなAIレセプト業務支援ツールでは、返戻ワークスペースのレセプトを請求業務ワークスペースに取り込み、症状詳記の作成・点検を行える機能がリリースされています。返戻情報を入力として受け取り、その返戻理由に対応する形で症状詳記を生成するため、担当者が返戻理由を読み解いて指示文に落とし込む工程が不要になります。

参考）Reze、返戻レセプトを請求業務ワークスペースに取り込む機能…

ORCAのチェックマスタと審査支払機関が公開する本部点検条件・チェックマスタは、いずれもルールをプログラムから切り離してデータとして持つ同型の構造を持ちます。医療機関側の点検を厚くするほど審査側での査定・返戻のリスクを事前に減らせるため、exception登録やdatacheckv3 APIによる自動化が点検精度を上げる実務上の要点です。

📈 経営指標としての査定率

査定率の計算式は以下のとおりです。

\ 査定率 = \frac{査定減額点数}{請求総点数} \times 100 \

また、返戻は再請求によって回収される可能性がある一方、査定は再審査請求を行わない限り減額として処理する必要があります。もっとも、再審査で復活する場合もあるため、納得できない場合は再審査請求を検討しましょう。

参考）診療報酬とは？1点10円の仕組み・改定サイクル・レセプト請求…

🔗 参考リンク

社会保険診療報酬支払基金の審査委員会関連ページ。レセプト審査の仕組みと組織について詳しく解説。

しろぼんねっとの令和8年 第5節 処方箋料。最新の保険診療点数や薬価・添付文書の検索が可能。

メディカルサポネットの現場で使える！薬剤師のための報酬改定2026 まるわかりガイド。調剤基本料の算定要件と1・2・3の違いを完全網羅。

【第3類医薬品】ハイチオールCプラス2 360錠