療養費支給申請書書き方医療従事者完全ガイド

療養費支給申請書書き方完全ガイド

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申請書の基本構造

被保険者情報、受診者情報、療養費詳細の3部構成

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正確な記入が必須

誤記入は返戻・遅延の原因に直結

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還付までの期間

申請後2～3ヶ月程度で振込完了

このページの目次

療養費支給申請書の記入で最も重要なのは、被保険者情報の正確性です。申請書の上部には被保険者の氏名、生年月日、住所、電話番号を記載します。ここで注意すべき点は、氏名のフリガナと漢字の両方を記載する必要があることです。外国語名の登録がある場合は、両方ともカタカナ名で統一して記入します。

受診者情報の欄では、療養を受けた本人の氏名、生年月日、被保険者との続柄を記入します。家族（被扶養者）が受診した場合でも、被保険者情報欄には必ず被保険者本人の情報を記載する必要があります。この点を混同して被扶養者の情報を被保険者欄に書いてしまうと、申請書が返戻される原因になります。

申請理由の欄では、該当する項目に○印を付けます。主な申請理由としては、以下の7つのパターンがあります。

申請者情報の欄には、申請を行う方の住所、氏名、電話番号を記入します。被保険者本人が申請する場合は、被保険者情報と同じ内容を記載します。相続人が申請する場合は、相続人の情報を記載し、被保険者との続柄がわかる戸籍謄本等の添付が必要になります。

療養費支給申請書の中央部分には、医療機関別の詳細を記入する欄があります。この欄では、受診者ごとに医療機関、医科・歯科の区分、入院・通院の区分、薬局を分けて記入する必要があります。同一の医療機関を複数回受診している場合は、1ヶ月の合計金額を1つの枠内にまとめて記入します。

医療機関名の欄には、受診した病院や診療所の正式名称を正確に記入します。病院の略称や通称ではなく、正式名称を記載することが重要です。所在地の欄には、医療機関の住所を記入します。

診療期間の欄には、療養を受けた期間の開始日と終了日を記入します。日数は、実際に診療を受けた日数、または食事療養費を支払った日数を記入します。この日数は、診療明細書や領収書に記載されている情報と一致している必要があります。

医療費の欄には、医療機関等で支払った金額のうち、保険診療分の金額を記入します。差額ベッド代、入院時の食事負担額、保険外負担額などは含めないでください。これは、保険診療分の金額のみが高額療養費の算定対象となるためです。

領収書の欄には、医療機関から発行された領収書の金額を記入し、領収書の写しを添付します。領収書が紛失している場合は、再発行の領収書（原本）または領収証明書（原本）を添付する必要があります。

次のような表形式で情報を整理すると、申請書の記入ミスが大幅に減少します。