パーキンソン病の脳深部刺激療法を臨床で理解する

脳深部刺激療法 パーキンソン病の基礎知識と核心ガイド

脳深部刺激療法（DBS）の仕組みと位置づけ

脳深部刺激療法（deep brain stimulation：DBS）は、脳深部の特定の神経核に細い刺激電極を留置し、皮下に植え込んだ刺激発生装置から電気パルスを送ることで、異常な神経回路活動を調整し、症状の軽減を目指す治療です。パーキンソン病のほか、本態性振戦やジストニアなどの不随意運動症にも用いられます。刺激発生装置は通常、前胸部皮下に埋め込まれ、リードおよび延長ケーブルを介して脳内電極と接続されます。日本定位・機能神経外科学会：脳深部刺激療法（DBS）
パーキンソン病では、黒質線条体ドパミン系の変性を背景として、大脳基底核−視床−皮質ネットワークの活動異常が生じます。DBSはこの病的ネットワークに高頻度刺激を加え、運動症状に関わる異常な神経活動を修飾する治療です。代表的な標的は視床下核（subthalamic nucleus：STN）と淡蒼球内節（globus pallidus internus：GPi）です。症状、薬剤調整の必要性、認知・精神面のリスク、施設の経験などを踏まえて標的を検討します。

適応判断で確認すべき患者像と評価項目

DBSを検討する中心的な場面は、十分な薬物治療を行っても、ウェアリングオフ、オン・オフ変動、オフ時の運動障害、ピークドーズジスキネジア、薬剤で制御しにくい振戦などが生活を大きく妨げる場合です。日本神経学会のパーキンソン病診療ガイドラインでは、薬物療法で改善が不十分な運動症状の日内変動およびジスキネジアに対し、STN-DBSまたはGPi-DBSを考慮するとされています。また、ウェアリングオフを呈する進行期パーキンソン病患者に対するDBSが提案されています。日本神経学会：パーキンソン病診療ガイドライン 非薬物療法
適応評価では、単に「進行期であるか」「薬が効かないか」を確認するだけでは不十分です。特に、レボドパに対する運動症状の反応性は重要です。一般に、薬剤オン時に改善する無動・固縮・振戦はDBSでも改善を期待しやすく、レボドパへの反応性が乏しい症状はDBSによる利益も限られる可能性があります。ただし、薬剤抵抗性振戦は例外的にDBSで改善することがあるため、運動症状を一律に扱わず、症状ごとに評価する必要があります。

明らかな認知症がある場合は、原則としてDBSを考慮しないことが示されています。軽度認知障害、遂行機能障害、抑うつ傾向がある場合も、直ちに一律の除外とするのではなく、神経心理学的評価、精神科・心療内科との連携、家族支援体制、本人の理解力を含めて慎重に利益と不利益を見積もります。DBS後には、注意、言語流暢性、気分、意欲、衝動性などに変化が現れることがあり、術前評価は安全な治療選択の基盤になります。日本神経学会：運動合併症に対する治療

STNとGPiの選択を症状と生活目標で考える

パーキンソン病DBSの主な標的にはSTNとGPiがあります。いずれも運動症状および運動合併症の改善を目指せますが、全ての患者に一律に同じ標的が最適というわけではありません。標的選択では、主訴がオフ症状なのか、ジスキネジアなのか、薬剤減量をどの程度求めるのか、認知・精神症状に関する脆弱性があるか、年齢、併存疾患、患者本人の価値観などを、多職種チームで検討します。
一般にSTN-DBSは、レボドパ等の抗パーキンソン病薬を減量できる可能性があることが大きな利点です。薬剤の副作用、服薬回数、オン・オフ変動の負担が大きい患者では、薬剤最適化と組み合わせた効果が期待されます。ただし、術後に急速・過度な薬剤減量を行うと、アパシー、抑うつ、意欲低下、ドパミン作動薬離脱に関連した問題などにつながる可能性があり、刺激設定と薬剤変更を段階的に進めることが重要です。
GPi-DBSは、特にジスキネジアの制御を主要な治療目標とする症例で選択肢になります。薬剤量を大きく減らさずにジスキネジアを抑えられることがあり、薬剤継続が必要な患者で検討されます。認知・精神症状への影響を懸念する状況でGPiを選ぶ考え方もありますが、標的による差異は患者背景や刺激条件にも左右されるため、単純な優劣として説明することは適切ではありません。

• 薬剤オフ時の無動・固縮・振戦が主な問題で、薬剤負担も減らしたい場合は、STN-DBSを含めて検討する。
• ピークドーズジスキネジアが生活障害の中心で、薬剤を一定程度維持する必要がある場合は、GPi-DBSを含めて検討する。
• 刺激に伴う構音障害、平衡障害、感覚異常、気分変化などを見逃さないため、試験刺激と反復調整を行う。
• 標的選択は画像評価、症状プロファイル、神経心理所見、薬剤歴、本人・家族の目標を統合して決定する。

医療従事者は、「STNなら薬を必ず減らせる」「GPiなら副作用がない」といった単純化を避ける必要があります。治療効果は、標的、電極位置、刺激振幅、パルス幅、周波数、薬剤調整、病態の進行、リハビリテーション、生活環境によって変動します。患者の主観的な困りごとと、診察室で観察される運動所見の間にずれがないかを確認し、目標を定量・定性の両面から共有することが重要です。

手術前後の流れと合併症への対応

DBS導入は、外来での治療相談から始まり、神経内科、脳神経外科、看護師、リハビリテーション職、臨床心理士または心理職、必要に応じて精神科、薬剤師、医療ソーシャルワーカーなどが関与して進められます。運動症状のオン・オフ評価、薬剤調整歴の確認、MRIやCTなどの画像評価、神経心理検査、全身麻酔・手術に関するリスク評価、生活支援状況の確認を行い、患者の適応と治療目標を検討します。
手術では、脳内の標的に電極を留置し、その後に刺激発生装置を胸部などに植え込みます。施設により、覚醒下での微小電極記録や術中刺激を行う方法、画像誘導を重視する方法、手術工程を複数回に分ける方法などがあります。術後すぐに最終的な効果が定まるわけではなく、創部の回復、術後一過性の変動、刺激開始時期を考慮しながら、数週から数か月をかけてプログラミングと薬剤調整を実施します。
手術関連の重篤な合併症として、頭蓋内出血、脳梗塞、けいれん、せん妄、感染症などに注意が必要です。機器関連では、リードの位置異常・断線、延長ケーブルや刺激発生装置の不具合、皮膚びらん、ポケット部の痛み、感染による抜去や再植込みが問題となり得ます。NICEは、DBSの適応判断を多職種チームで行い、最良の薬物治療に抵抗性となった場合に実施することを推奨しており、合併症として脳卒中、混乱、言語障害、視覚障害などに言及しています。NICE：Deep brain stimulation for Parkinson's disease
術後の看護では、意識状態、瞳孔所見、頭痛、嘔吐、局在神経症状、発熱、創部発赤・腫脹・排液、胸部ポケット部の疼痛や皮膚変化を観察します。退院後も、急な歩行悪化、発熱、充電不良、刺激装置周囲の痛み、通常と異なる感覚、構音障害や精神症状の変化があれば、刺激設定の問題、薬剤変化、感染、疾患進行などを幅広く鑑別し、DBS実施施設と早期に連携します。

術後プログラミングと多職種連携の実践

DBSの治療成否は、手術の成功だけでは決まりません。刺激開始後には、振幅、周波数、パルス幅、刺激する接点、単極・双極設定などを調整し、改善効果と副作用の均衡点を探ります。患者によっては、歩行、振戦、上肢巧緻運動、姿勢、構音、ジスキネジアなどに対する反応が異なるため、外来では短時間の診察所見だけでなく、日常生活での変化を継続的に把握することが求められます。
評価には、患者・家族が記録するオン・オフ時間、転倒、すくみ足、ジスキネジア、睡眠、活動量、服薬時刻、刺激変更後の症状変化などが有用です。たとえば、「手の振戦は改善したが夕方のすくみ足と転倒が続く」という訴えがあれば、刺激設定のみで解決しようとせず、薬剤のオン・オフ、起立性低血圧、認知負荷、疲労、環境要因、リハビリテーションの必要性を併せて評価します。症状の原因を刺激だけに帰属させないことが、不要な設定変更を防ぐうえで重要です。
理学療法士・作業療法士は、歩行、バランス、方向転換、二重課題、起居動作、上肢機能、日常生活動作を評価し、転倒予防と生活範囲の維持を支援します。言語聴覚士は、構音、発声、嚥下、認知コミュニケーションの変化を把握し、刺激関連の構音障害と疾患進行による障害を切り分ける視点を持ちます。薬剤師は、刺激調整に伴うレボドパ製剤やドパミン作動薬の変更時に、服薬アドヒアランス、副作用、幻覚、眠気、衝動制御障害、離脱症状を確認します。
充電式刺激発生装置では、患者または家族が定期的に充電を行えるか、機器操作を理解できるかも重要です。非充電式では、電池消耗時に刺激発生装置交換術を要する可能性を事前に説明します。患者が自宅で機器の状態を確認する方法、緊急時の連絡先、磁気や医療機器・検査との関係、受診時にDBS植込みを必ず申告する必要性を理解できるよう、反復した教育を行います。DBSは「植え込んで終わり」の治療ではなく、疾患経過に合わせて刺激、薬剤、リハビリテーション、生活支援を更新し続ける長期治療です。

メディカルチームのための ニューロモデュレーション治療 完全ガイドブック−DBS・SCS・ITBの必須知識