モルヒネ副作用せん妄と緩和ケア対応法まとめ

モルヒネ副作用せん妄

モルヒネを増量した途端にせん妄が出たら、真っ先に薬を止めたくなりますよね。

モルヒネ せん妄 発症の実際の仕組み

モルヒネによるせん妄は、脳内のオピオイド受容体への作用だけでなく、代謝産物の蓄積が絡んでいることをご存じでしょうか。

参考）A．せん妄

モルヒネはグルクロン酸抱合を受けてモルヒネ-3-グルクロニド（M3G）という代謝産物になります。

このM3Gには鎮痛作用がほとんどなく、逆に興奮性の神経毒性を持つとされています。

腎機能が低下している患者さんでは、この代謝産物が体内に蓄積しやすくなります。

つまり腎機能低下がせん妄悪化の鍵ということですね。

高齢のがん患者さんでは腎機能が加齢とともに徐々に落ちていくため、投与量が変わらなくても代謝産物だけが増えていくケースがあります。

これは体重60kgの人がじわじわ体内に「見えない負荷」を抱えていくようなイメージです。

対策としては、定期的な腎機能（eGFR）のチェックと、モルヒネの血中濃度に依存しない投与設計が重要になります。

腎機能データを電子カルテで自動アラート表示できるシステムを導入している病院もあり、投与量調整の見落とし防止に役立っています。

モルヒネ せん妄 リスク因子と見落としがちな要因

「モルヒネの量を増やしたからせん妄が出た」と考えるのは、実は早計な場合が多いです。

参考）https://jpps.umin.jp/old/issue/magazine/pdf/1102_01.pdf

聖隷三方原病院の症状緩和ガイドでは、継続投与で副作用のなかったオピオイドが単独でせん妄の原因となることはまれだと明記されています。

代わりに確認すべきなのが、感染症、電解質異常（ナトリウムやカルシウム）、低酸素、抗コリン性薬剤の併用などです。

意外ですね。

特に抗うつ薬やH2ブロッカーなど、抗コリン作用を持つ薬剤の併用がせん妄リスクを大きく上げることが指摘されています。

具体的には、採血で肝機能・アンモニア・腎機能・電解質を確認し、酸素飽和度もチェックするという手順が推奨されています。

この一連のチェックリストを見るのは、いわば「せん妄の健康診断」をするようなものです。

モルヒネだけを疑って安易に減量・中止すると、痛みのコントロールが崩れてしまうデメリットもあります。

多角的な原因検索を怠ると、患者さんのQOLを大きく損なうリスクがあるため注意が必要です。

モルヒネ せん妄 オピオイドローテーションの実際

腎機能低下により強い眠気やせん妄が出たとき、同一経路のまま薬剤だけを変える方法があります。

参考）https://www.keio-palliative-care-team.org/medical/medical/handbook_pdf/manual03_06.pdf

これがオピオイドローテーションです。

慶應義塾大学病院の緩和ケアマニュアルでは、モルヒネ投与中の患者さんが腎機能低下で強い眠気やせん妄を起こした場合の代表的な適応としてローテーションが挙げられています。

これは使えそうです。

ただし、ローテーション前には十分量のオピオイドが使われているか、副作用対策（制吐剤・緩下剤）が適切かなど、確認すべき項目がいくつもあります。

ローテーションは「魔法の解決策」ではなく、事前チェックがあってこそ効果を発揮する手段だと理解しておくと安心です。

オピオイドローテーションの適応条件や換算比が詳しく解説されています

モルヒネ せん妄 対症療法としての薬剤選択

身体的原因を検索しても改善しないせん妄には、抗精神病薬を使う場面があります。

聖隷三方原病院のガイドでは、クエチアピンやリスパダール、ハロペリドールを不穏になる時間の少し前に定期投与する方法が紹介されています。

終末期で回復が難しい場合は、睡眠を重視してベンゾジアゼピン系を併用することも許容されるとされています。

厳しいところですね。

夜間せん妄が強い場合には、ハロペリドールとベンゾジアゼピン系を組み合わせた持続皮下注などの対応も報告されています。

薬剤選択を誤ると鎮静が強すぎて呼吸抑制につながる恐れがあるため、呼吸回数（RR）のモニタリングが欠かせません。

RRが12以下になったら中止する、という具体的な基準を覚えておくと安心です。

これらの投与プロトコルを一覧で管理できる緩和ケア専用のチェックシートを作成しておくと、夜勤帯でも判断がぶれにくくなります。

モルヒネ せん妄 現場でよくある疑問への対応

「モルヒネを続けていいのか、いっそ中止すべきか」と迷う場面は多いはずです。

どういうことでしょうか？

日本サイコオンコロジー学会のせん妄ガイドラインでは、せん妄の原因を除外診断してから対応を決める流れが基本とされています。

参考）https://jpos-society.org/pdf/gl/2023delirium/all_2023-guideline-delirium.pdf

つまり原因検索が先、薬剤変更は後というのが原則です。

大垣市民病院の疼痛緩和マニュアルなどでも、せん妄対策は身体的原因の補正を優先し、それでも改善しない場合にセレネース（ハロペリドール）投与や緩和ケアチームへの紹介を検討する流れが示されています。

参考）https://shikoku-cc.hosp.go.jp/hospital/wp-content/uploads/sites/4/2019/04/manual_7.pdf

痛みのコントロールを犠牲にしてまで自己判断でモルヒネを中止すると、患者さんの苦痛が増すデメリットにつながります。

不安な場合は、院内の緩和ケアチームに早めに相談するという行動だけ覚えておけば十分です。

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