慢性リンパ性白血病の症状と評価の要点

慢性リンパ性白血病 症状の基礎知識と核心ガイド

無症状で発見されることが多い疾患像

慢性リンパ性白血病（chronic lymphocytic leukemia：CLL）は、成熟B細胞が単クローン性に増殖・蓄積するリンパ増殖性疾患です。臨床経過には個人差が大きいものの、一般に緩徐に進行する例が多く、初診時には明らかな自覚症状を伴わないことが少なくありません。実臨床では、健康診断、他疾患の精査、術前検査などで白血球数や絶対リンパ球数の増加を指摘され、精査に至る経過が典型的です。
無症候であっても、末梢血リンパ球増加のみでCLLの活動性や治療適応を即断することは適切ではありません。末梢血塗抹、フローサイトメトリー、血算推移、身体診察、必要に応じた画像評価を組み合わせ、病勢と臓器障害の有無を把握します。CLLでは無症候または症状が軽微な段階で治療を開始しても利益が明確でないため、一般に注意深い経過観察が選択されます。したがって、医療従事者には「症状がないこと」自体を重要な臨床情報として記録し、将来の変化を比較可能な形で追跡する視点が求められます。国立がん研究センターも、初期にはほとんど症状がなく、進行に伴って貧血、リンパ節腫脹、体重減少、倦怠感、発熱、盗汗などが現れ得ると案内しています。

参考）慢性リンパ性白血病／小リンパ球性リンパ腫：[国立がん研究セン…
国立がん研究センター がん情報サービス：慢性リンパ性白血病／小リンパ球性リンパ腫

症候性病変として確認する主な症状

CLLの症状は、腫瘍細胞の骨髄・リンパ節・脾臓・肝臓などへの浸潤、免疫異常、血球減少、感染症により生じます。特に、頸部、腋窩、鼠径部などのリンパ節腫脹は診察で把握しやすい所見ですが、触知の有無だけではなく、進行速度、圧痛、圧迫症状、日常生活への影響を評価します。縦隔・腹腔内・後腹膜リンパ節病変は表在リンパ節所見と乖離することがあるため、腹部膨満感、早期飽満感、腹痛、下肢浮腫、咳嗽や呼吸苦などの訴えにも注意が必要です。
脾腫は左上腹部の違和感、腹部膨満感、少量摂取での満腹感、食欲低下の原因となります。進行性または症候性の脾腫は、治療開始を検討する重要な要素です。肝腫大も腹部症状や肝機能異常とあわせて評価しますが、CLL以外の原因、特に脂肪肝、ウイルス性肝炎、心不全、薬剤性障害、他の悪性疾患なども鑑別に含めます。

項目	基準・内容	備考
リンパ節腫脹	頸部、腋窩、鼠径部などの腫脹、増大、圧迫症状	巨大、進行性、症候性の病変は治療適応の検討要素となる
脾腫	腹部膨満、左上腹部不快感、早期飽満感、食欲低下	触診に加え、症状と画像上の推移を総合的に評価する
貧血	倦怠感、息切れ、動悸、めまい、運動耐容能低下	骨髄不全、自己免疫性溶血、出血、栄養障害などを鑑別する
血小板減少	紫斑、鼻出血、歯肉出血、月経過多、出血傾向	CLL進展による骨髄不全か、ITPなどの免疫性機序かを評価する
感染症	反復する呼吸器感染症、肺炎、発熱、帯状疱疹など	CLLに伴う免疫不全や治療歴、低ガンマグロブリン血症を確認する

全身症状とB症状を定量的に聴取する

CLLの病勢評価では、全身状態の悪化を示す症状、いわゆる疾患関連症状を具体的に聴取することが重要です。代表的なのは、意図しない体重減少、著しい倦怠感、感染症で説明できない発熱、盗汗です。これらは単なる非特異的愁訴として扱わず、発症時期、持続期間、頻度、日常生活機能への影響、感染徴候や内分泌疾患の有無などを含めて記録します。
国際ワーキンググループの基準では、治療開始を考慮する疾患関連症状として、過去6か月で10％以上の意図しない体重減少、ECOG Performance Statusが2以上に相当する強い疲労、感染所見を伴わず2週間以上続く38℃以上の発熱、感染所見を伴わず1か月以上続く盗汗などが示されています。ただし、これらは単独の数値だけで機械的に判断するものではなく、CLLとの因果関係、可逆的な併存疾患、患者の生活背景、経時的な病勢を統合して解釈します。

参考）https://chip.dk/media/vqwfefz2/iwcll-guideline-hallek-et-al-2018.pdf

• 体重減少は、意図的な減量、食欲低下、うつ状態、消化器疾患、甲状腺機能異常などを除外して評価する
• 倦怠感は、「疲れやすい」という主観だけでなく、就労、家事、歩行、セルフケアへの支障を具体的に確認する
• 発熱と盗汗では、培養検査、画像、薬剤歴、結核・ウイルス感染を含む感染症評価を状況に応じて行う
• 急速な全身状態悪化、発熱、体重減少、リンパ節の急速増大では、Richter形質転換も念頭に精査を進める

血球減少と感染症から症状を読み解く

CLLでは、骨髄への腫瘍細胞浸潤により正常造血が障害され、貧血や血小板減少が進行することがあります。貧血に伴う倦怠感、労作時息切れ、頻脈、胸部不快感、めまいは、高齢患者や心肺疾患を有する患者では顕著になり得ます。一方、貧血の原因は骨髄不全に限らず、自己免疫性溶血性貧血、鉄欠乏、腎性貧血、薬剤、出血など多岐にわたるため、網赤血球、LDH、間接ビリルビン、ハプトグロビン、直接抗グロブリン試験、鉄代謝などを臨床状況に応じて組み合わせます。
血小板減少では、皮下出血、点状出血、鼻出血、歯肉出血、血尿、消化管出血などの有無を確認します。CLL患者の血小板減少は、骨髄不全、脾機能亢進、免疫性血小板減少症、感染症、薬剤などにより生じ得ます。特に、血小板数の低下だけではCLL治療の必要性を一律に決められません。近年のガイドラインでも、血小板数が100×10⁹/L未満であっても長期に安定している場合には、自動的に治療開始を意味しないとされています。進行性の骨髄不全と判断できるか、出血症状があるか、推移がどうかを重視します。

参考）https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hem3.70403
感染症はCLLの症状評価において見落とせない領域です。疾患そのものに伴う液性免疫不全、低ガンマグロブリン血症、細胞性免疫障害に加え、治療内容によって感染リスクが変動します。反復性の副鼻腔炎、気管支炎、肺炎、尿路感染症、皮膚感染症、帯状疱疹などの既往を確認し、発熱時には「CLLのB症状」と早合点せず、まず感染症の評価を優先します。入院を要する反復性の有症候性感染症と検査で確認された低ガンマグロブリン血症が併存する場合には、免疫グロブリン補充が検討されることがあります。

治療開始の判断と観察時の実務

CLLでは、診断がついた時点で直ちに治療するのではなく、症候性または活動性の疾患であるかを評価して介入時期を決めます。治療開始を検討する主な状況には、進行性骨髄不全による貧血または血小板減少、巨大・進行性・症候性のリンパ節腫脹、巨大・進行性・症候性の脾腫、急速なリンパ球増加、ステロイドなどの標準治療に反応しにくい自己免疫性血球減少、症候性または機能障害を伴う節外病変、そして前述した疾患関連全身症状が含まれます。

参考）https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hem3.70403
リンパ球数の上昇はCLLでよくみられるものの、数値のみを治療理由とするべきではありません。国際的な基準では、2か月間で50％を超える増加、またはリンパ球倍加時間が6か月未満であることが病勢活動性の指標となります。ただし、感染症、ステロイド投与など、リンパ球数に影響する要因を除外して判断します。リンパ節腫脹や全身症状を伴わず、血算が安定している患者では、観察継続が一般的な選択肢です。

参考）https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.27546
観察中の外来では、患者が申告しにくい症状を構造的に確認すると見逃しを減らせます。体重、発熱、寝汗、疲労度、息切れ、出血症状、感染回数、リンパ節の自覚的増大、腹部膨満感、早期飽満感を毎回の評価項目として共有することが有用です。患者には、38℃以上の発熱、急速に増大するリンパ節、呼吸苦、著明な出血、意識障害、強い腹痛などがあれば、定期受診を待たずに医療機関へ連絡するよう説明します。
症状の評価は、CLLの治療適応を決めるためだけの手続きではありません。症状と検査値、画像所見、併存疾患、生活機能を結び付けることで、感染対策、輸血、自己免疫性血球減少への対応、緩和的な支持療法、適切な治療開始時期の判断につながります。無症状の患者を過剰に治療しない一方で、生活の質を損なう症候や進行性臓器障害を見逃さないことが、CLL診療における症状アセスメントの核心です。

参考）Chronic Lymphocytic Leukemia T…

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