強直性脊椎炎の症状と早期評価の要点

強直性脊椎炎 症状の基礎知識と核心ガイド

強直性脊椎炎とは何か：体軸性脊椎関節炎における位置付け

強直性脊椎炎は、主として仙腸関節および脊椎に炎症を来す慢性炎症性疾患であり、体軸性脊椎関節炎のうち、画像上で一定の仙腸関節炎を認める病型として位置付けられます。疾患活動性が持続すると、椎体周囲や靱帯付着部の炎症、骨新生、関節の可動域制限が進行し、長期的には脊柱の強直や姿勢変化につながることがあります。
病名に含まれる「強直」は、炎症そのものではなく、長い経過の中で関節や靱帯周辺に骨化・癒合が生じ、動きが制限される状態を指します。ただし、すべての患者で同様の画像進行や機能障害が生じるわけではありません。医療従事者は、画像所見の有無だけに注目するのではなく、疼痛、こわばり、睡眠障害、疲労、就労・学業への影響、身体機能の低下を含めて疾患負荷を評価する必要があります。
強直性脊椎炎は若年者に発症しやすく、慢性腰痛として整形外科、内科、リハビリテーション科、眼科などを受診することがあります。日本整形外科学会は、若年者に腰痛、仙腸関節痛、殿部痛、胸部痛がみられ、ときに股関節、膝関節、足関節などの疼痛・腫脹で発症し得るとしています。

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臨床現場では、腰痛を訴える患者の大多数が強直性脊椎炎であるわけではありません。しかし、若年発症で遷延する腰背部痛に対して、炎症性の時間経過、家族歴、皮膚・眼・消化器症状、付着部痛を系統的に確認することが、診断遅延の低減に重要です。
難病情報センター：強直性脊椎炎（指定難病271）

最も重要な症状：炎症性背部痛と朝のこわばり

強直性脊椎炎で代表的な症状は炎症性背部痛です。腰部、臀部、仙腸関節周囲、胸椎、頸椎に痛みや不快感が生じ、痛みの部位が一定しないこともあります。特に仙腸関節炎に伴う殿部痛は、左右に交互に出現する場合があり、問診では「お尻の奥が痛い」「腰というより骨盤の内側が痛む」と表現されることがあります。
炎症性背部痛では、身体を休めても改善しにくい一方、起床後に動き始めることで軽快することがあります。夜間から早朝に痛みで覚醒する、寝返りで違和感が強い、朝に靴下を履く・洗顔する・前屈する動作がつらい、といった訴えも確認します。一般的な機械性腰痛でみられやすい「動作や負荷で増悪し、安静で軽快する」というパターンとは異なる可能性があります。
朝のこわばりは、単に「起きた直後に腰が重い」という訴えに限定されません。患者が「体が固まっている」「少し歩くとほぐれる」「シャワーや入浴の後に楽になる」と表現することもあります。こわばりの持続時間、日内変動、運動・休息・鎮痛薬への反応を具体的に聴取すると、炎症性の要素を把握しやすくなります。
MSDマニュアルの医療従事者向け情報では、強直性脊椎炎は夜間の背部痛、朝の背部のこわばり、脊柱後弯の増強などを特徴とし、最も一般的な症状は炎症性背部痛であると説明されています。

参考）強直性脊椎炎 - 06. 筋骨格系疾患と結合組織疾患 - M…

項目	強直性脊椎炎で確認したい特徴	評価時の留意点
発症年齢	若年から壮年早期に始まる慢性腰背部痛	年齢のみで判断せず、症状経過と併せて評価する
疼痛の時間帯	夜間から早朝に増悪し、睡眠を妨げることがある	「夜中に痛みで起きるか」を具体的に聴取する
安静との関係	長時間の安静後にこわばりや痛みが目立つ	座位・臥床・起床時の状態を確認する
運動との関係	体を動かすことで症状が軽くなる傾向がある	負荷による増悪との区別を慎重に行う
持続期間	3か月以上続く腰背部痛やこわばり	反復性か持続性か、治療反応も確認する
疼痛部位	腰背部、臀部、仙腸関節周囲、胸郭、頸部など	交互性臀部痛や深呼吸時胸痛にも留意する

なお、炎症性背部痛の所見があることは強直性脊椎炎の確定を意味しません。椎間板疾患、変性疾患、感染症、悪性疾患、骨折、他の炎症性疾患なども含め、病歴と身体所見、画像、検査所見を統合して鑑別する必要があります。

末梢関節炎・付着部炎・胸郭症状の見方

強直性脊椎炎の症状は脊椎に限局しません。肩、股関節、膝関節、足関節などに疼痛、腫脹、熱感、可動域制限を伴う末梢関節炎がみられることがあります。とくに股関節病変は歩行、立ち上がり、階段昇降、靴下の着脱といった日常生活動作に大きく影響するため、疼痛の有無だけでなく、歩容や関節可動域、ADLへの影響を評価します。
付着部炎も脊椎関節炎群に特徴的な所見です。腱や靱帯が骨に付着する部位に炎症が生じ、アキレス腱付着部、足底腱膜付着部、膝蓋腱周辺、骨盤周囲などの痛みとして現れることがあります。患者が「かかとが痛くて朝の一歩目がつらい」「靴のかかと部分が当たると痛む」「運動後だけでなく安静時にも痛い」と訴える場合は、使い過ぎや足底腱膜炎だけでなく、付着部炎の可能性を検討します。
前胸部痛や深呼吸時の痛みも重要です。胸肋関節、胸骨柄結合、胸鎖関節などの炎症、あるいは胸郭可動性の低下に伴い、胸部の圧迫感・疼痛として自覚されることがあります。ただし、胸痛は心血管疾患、呼吸器疾患、肺塞栓症など緊急性の高い病態を含むため、強直性脊椎炎を背景に持つ患者であっても、安易に筋骨格由来と決め付けるべきではありません。

• 仙腸関節周囲の深い臀部痛、交互に出現する臀部痛
• 膝、足関節、股関節などに生じる疼痛、腫脹、可動域制限
• アキレス腱付着部や足底部などの付着部痛
• 胸郭の動きに伴う前胸部痛、深呼吸時痛、胸郭拡張の低下
• 指趾全体が腫れたように見える指炎

小児や女性では、典型的な炎症性腰背部痛よりも末梢関節症状から始まることがあるため、腰痛の有無だけを入り口にすると見落とし得ます。MSDマニュアルでも、末梢関節障害から発症することがあり、特に小児および女性でみられるとされています。

ぶどう膜炎・乾癬・腸症状など関節外症状

強直性脊椎炎は全身性の炎症性疾患として捉える必要があり、関節外症状は診断の手掛かりであると同時に、緊急の連携を要する臨床課題になり得ます。代表的な関節外症状が急性前部ぶどう膜炎です。片眼の充血、眼痛、羞明、視力低下、霧視などを急性に認める場合があり、単なる結膜炎と自己判断して受診を遅らせないよう、患者教育が重要です。
眼の痛み、まぶしさ、視力の変化を伴う充血は、原則として速やかな眼科評価が必要な症状です。特に、眼痛や羞明を伴う場合、眼科受診の必要性を具体的に説明し、受診先との情報共有を行います。強直性脊椎炎の既往があるからといって、すべての眼症状がぶどう膜炎であるとは限りませんが、視機能に関わる可能性を念頭に置いたトリアージが必要です。
乾癬の皮疹、爪の変化、慢性または反復性の下痢、血便、腹痛、体重減少なども確認します。乾癬性関節炎や炎症性腸疾患関連脊椎関節炎との鑑別・併存評価に役立つだけでなく、治療選択や専門科連携にも影響します。難病情報センターは、強直性脊椎炎で仙腸関節・脊椎の靱帯付着部に炎症が生じるほか、肩・股・膝などの関節やアキレス腱付着部にも炎症が起こり得ること、眼症状や腸の炎症に伴う下痢がみられることを示しています。

参考）強直性脊椎炎（指定難病２７１） ＆#8211; 難病情報セン…
また、強い倦怠感、睡眠障害、抑うつ気分、集中力低下などは、炎症そのもの、慢性疼痛、夜間痛、活動性低下、社会生活への影響が複合して生じ得ます。疾患活動性の評価では、炎症反応や画像だけでなく、痛みの程度、疲労、睡眠、仕事・家事・育児への影響を継続的に確認することが大切です。
日本整形外科学会：強直性脊椎炎

症状から診断・連携につなげる実践的な評価

強直性脊椎炎が疑われる場合、問診では慢性腰背部痛の発症時期、3か月以上の持続、夜間・早朝の症状、安静と運動での変化、NSAIDsへの反応、臀部痛の性状、家族歴、乾癬、ぶどう膜炎、炎症性腸疾患、末梢関節炎や付着部炎の既往を確認します。身体診察では、脊柱の前屈・側屈・回旋、頸椎可動域、胸郭拡張、仙腸関節周囲の圧痛、股関節可動域、末梢関節腫脹、アキレス腱付着部などを評価します。
検査では、炎症反応としてCRPや赤血球沈降速度を確認することがありますが、正常値であっても疾患を否定することはできません。HLA-B27は脊椎関節炎との関連を持つ遺伝学的マーカーですが、単独で診断を確定する検査ではありません。陽性・陰性の解釈は、症状、診察所見、画像所見、家族歴などの事前確率を踏まえて行う必要があります。
画像評価では、仙腸関節X線で構造的変化を確認し、早期炎症やX線で明瞭な変化を認めない症例ではMRIが検討されます。難病情報センターは、X線で明確な仙腸関節変化が認められる場合を強直性脊椎炎とし、X線基準を満たさなくてもMRIで仙腸関節炎が確認される場合などを、X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎として説明しています。

重要なのは、腰痛患者全員に一律の高度画像検査を行うことではありません。炎症性背部痛の特徴に加え、付着部炎、末梢関節炎、ぶどう膜炎、乾癬、腸症状、家族歴などの脊椎関節炎を示唆する所見が複数ある場合には、リウマチ・膠原病内科や整形外科専門医への紹介を検討します。急性の眼痛、羞明、視力低下を伴う充血では眼科への迅速な連携を優先し、発熱、神経脱落症状、膀胱直腸障害、がん・感染を疑う所見、外傷後の強い脊椎痛などがあれば、他の緊急疾患も念頭に速やかな評価につなげます。
治療では、症状と炎症の制御、関節可動性と姿勢の維持、生活機能の保持を目的に、薬物療法と運動療法・リハビリテーションを組み合わせます。MSDマニュアルは、NSAIDs、TNF阻害薬またはIL-17阻害薬、関節の柔軟性を維持する理学療法を治療の柱として挙げています。 医療従事者は、疾患名を伝えるだけでなく、禁煙、睡眠環境、適切な身体活動、長時間同一姿勢の回避、定期的な症状評価の意義を共有し、患者が長期的にセルフマネジメントへ参加できる支援を行うことが求められます。

関節外科 -基礎と臨床 2020年4月号 特集:強直性脊椎炎・乾癬性脊椎関節炎とその周辺疾患