関節症性乾癬の症状を見逃さない臨床評価

関節症性乾癬の症状を見極める基礎知識と臨床対応

関節症性乾癬とは何か：乾癬性関節炎との用語整理

「関節症性乾癬」は、一般に乾癬性関節炎（psoriatic arthritis：PsA）を指す表現です。乾癬に関連して、末梢関節、腱・靱帯が骨に付着する部位、指趾、脊椎・仙腸関節などに炎症を生じる慢性炎症性疾患であり、脊椎関節炎の一群に位置付けられます。皮膚の乾癬を背景に発症することが多い一方、関節症状が皮疹より先に出現する例や、皮疹が頭皮、臍部、臀裂、外陰部など目立ちにくい部位に限局する例もあります。
乾癬患者では、関節症性乾癬の合併を見落とさないことが重要です。日本リウマチ学会は、乾癬患者の約10～15％に乾癬性関節炎が発症すると説明しています。また、皮膚症状と筋骨格症状は必ずしも並行せず、皮疹が限局的あるいは比較的軽度でも、関節炎や付着部炎が活動性をもつことがあります。皮膚科、整形外科、一般内科、リハビリテーション領域などで乾癬患者を診療する際は、「関節痛があるか」だけでなく、炎症性疼痛を示す経過や関節外病変を能動的に聴取する姿勢が必要です。

参考）https://www.ryumachi-jp.com/general/casebook/kansenseikansetsuen/
疾患活動性の把握では、関節炎だけを単独で評価しないことがポイントです。PsAでは末梢関節炎、軸性病変、付着部炎、指趾炎、皮膚乾癬、爪乾癬という複数の病態領域が重なり得ます。患者が「手が痛い」「歩き始めに踵が痛い」「腰が固い」と表現する背景に、異なる炎症部位が混在している可能性を考慮します。
日本リウマチ学会：乾癬性関節炎（PsA）

見逃してはいけない主要症状と部位別の特徴

関節症性乾癬の臨床像は多彩であり、単関節炎から多関節炎、末梢優位型から脊椎・仙腸関節を含む軸性病変優位型まで幅があります。末梢関節では、手指・足趾、膝、足関節、手関節などに疼痛、腫脹、熱感、圧痛、可動域制限がみられます。関節炎は非対称性となることが多く、遠位指節間関節が侵されることがある点は、鑑別に役立つ所見の一つです。ただし、臨床像には個人差が大きく、対称性多関節炎を呈して関節リウマチに類似する場合もあります。

参考）乾癬性関節炎 - 06. 筋骨格系疾患と結合組織疾患 - M…
症状聴取では、日内変動と炎症性の性質を確認します。安静後や起床時に強いこわばり、夜間から早朝に目立つ腰背部痛、活動によりある程度軽快する腰痛、持続性の腫脹などは炎症性病変を示唆します。一方で、変形性関節症、腱鞘炎、使いすぎによる疼痛、加齢に伴う腰痛なども併存し得るため、疼痛部位だけで疾患活動性を決めず、診察所見、経過、画像、炎症反応を統合して評価します。

項目	基準・内容	備考
末梢関節炎	手指、足趾、膝、足関節、手関節などの痛み、腫れ、熱感、可動域制限	非対称性や遠位指節間関節病変が手掛かりとなることがある
指趾炎	手指または足趾の一本全体がびまん性に腫脹し、ソーセージ様に見える状態	急性または慢性に経過し、既往歴も診断の手掛かりになる
付着部炎	アキレス腱付着部、足底腱膜付着部、膝蓋腱付着部などの圧痛・疼痛	踵痛を単なる足底腱膜炎として扱わないことが重要
軸性病変	炎症性腰背部痛、臀部痛、頸部痛、脊椎のこわばり、可動域低下	仙腸関節炎や脊椎炎を伴うことがある
爪病変	点状陥凹、爪甲剥離、爪甲下角質増殖、変色、肥厚など	遠位指節間関節病変との関連を意識して確認する
皮膚乾癬	境界明瞭な紅斑と鱗屑を伴う局面、頭皮病変、臀裂・臍部などの病変	診察時に露出部だけでなく既往と好発部位を確認する

特に指趾炎と付着部炎は、PsAを疑ううえで重要な症候です。指趾炎では、特定の関節だけではなく指あるいは足趾が全体として腫れ、疼痛や握りにくさ、歩行時痛を伴います。付着部炎ではアキレス腱周囲、踵骨後方、足底、膝蓋骨周囲、肘外側などに疼痛が生じ得ます。腱付着部に局在するため、患者が「関節は腫れていないが、踵だけが痛い」と訴えることもあり、関節腫脹の有無だけをスクリーニング項目にしないことが大切です。

参考）乾癬性関節炎 - 独立行政法人国立病院機構 宇多野病院

皮膚・爪・全身症状から拾い上げる臨床サイン

関節症性乾癬では、乾癬の皮膚病変および爪病変を同時に把握します。典型的な尋常性乾癬では、境界が比較的明瞭な紅斑に銀白色の鱗屑を伴う局面が、頭皮、肘、膝、殿部などにみられます。しかし、見た目の皮疹が乏しい場合でも、頭皮のフケ様病変、耳介周囲、臍、臀裂、爪周囲などの所見が乾癬の手掛かりになることがあります。患者が皮膚疾患の診断名を認識していない場合もあるため、「頭皮に治りにくい発疹や厚いフケがあるか」「家族に乾癬といわれた人がいるか」といった具体的な問診が有用です。
爪病変は、爪甲の点状陥凹、爪甲剥離、爪甲下角質増殖、肥厚、混濁、変色などとして現れます。爪白癬や外傷性変化との鑑別が必要ですが、乾癬性の爪病変はPsAを支持する臨床情報になり得ます。とくに遠位指節間関節の腫脹・疼痛と爪病変が同じ指趾に存在する場合には、乾癬関連の炎症性病態を考え、皮膚科またはリウマチ専門診療科への相談を検討します。
全身症状として、倦怠感、睡眠障害、疲労感、抑うつ気分、活動性低下を伴うことがあります。ただし、これらはPsAに特異的ではなく、慢性疼痛、皮膚症状の負担、肥満、睡眠時無呼吸、心理社会的要因、治療関連の影響などとも相互に関係します。症状の評価では、疼痛の強さだけでなく、仕事、家事、歩行、手指巧緻動作、睡眠、心理的負担への影響を確認し、機能障害を可視化することが重要です。

• 乾癬患者に、持続する関節痛、腫脹、朝のこわばりがないかを確認する
• 一本の指趾が丸ごと腫れた既往、反復する踵痛、アキレス腱周囲痛を聴取する
• 腰背部痛では、安静で悪化し運動で軽快する炎症性の経過がないかを確認する
• 手足の爪の点状陥凹、剥離、肥厚、変色などを観察する
• 皮疹がない、または乏しい場合でも、本人・家族の乾癬歴を確認する
• ぶどう膜炎を示唆する眼痛、充血、羞明、視力低下などがあれば速やかな眼科評価を考慮する

皮膚乾癬と関節症状の順序は一定ではありません。皮膚乾癬の既往が明確な患者では、関節・腱付着部症状を早期に拾い上げることが重要です。一方、慢性関節炎、指趾炎、付着部炎があり、乾癬が疑われる皮膚・爪所見または家族歴を認める場合には、潜在的な乾癬を含めて評価する視点が必要です。

関節リウマチなどとの鑑別と診断時の注意点

関節症性乾癬の診断は、単一の血液検査や画像検査だけで確定するものではなく、臨床症状、乾癬の現症・既往・家族歴、診察所見、検査所見を組み合わせ、他疾患を除外しながら行います。炎症性関節疾患を有し、現在または過去の乾癬、家族歴、爪乾癬、指趾炎、画像上の新骨形成、リウマトイド因子陰性などを評価するCASPAR分類基準は、診断を支援する枠組みとして広く参照されます。ただし、分類基準は診療現場での単純な自己診断ツールではなく、炎症性関節疾患の存在を見極めたうえで専門的に用いる必要があります。

参考）乾癬性関節炎（psoriatic arthritis: Ps…
関節リウマチは重要な鑑別疾患です。関節リウマチでは、手指・手関節などの対称性多関節炎、滑膜炎、骨びらんがみられることが多く、抗CCP抗体は診断支援情報として有用です。一方、PsAではリウマトイド因子や抗CCP抗体が陰性であることが多いものの、血清学的陰性のみで診断できるわけではありません。PsAでも対称性多関節炎を呈することがあり、まれにリウマトイド因子が陽性になることもあるため、検査値だけで両者を二分しない姿勢が必要です。

ほかに、変形性関節症、痛風・偽痛風、反応性関節炎、強直性脊椎炎を含む他の脊椎関節炎、感染性関節炎、結晶誘発性関節炎、腱鞘炎、線維筋痛症などを症候に応じて鑑別します。急激な単関節の激しい疼痛、著明な熱感、発熱、免疫抑制状態、最近の手術・関節穿刺、菌血症リスクなどがある場合には、感染性関節炎を見逃さないことが最優先です。PsAの可能性を考える状況でも、感染症や結晶誘発性関節炎を安易に除外してはなりません。
検査では、CRPや赤沈は炎症の補助指標となりますが、正常値であってもPsAを否定できません。単純X線は骨びらん、関節裂隙狭小化、新骨形成、骨増殖性変化などの評価に用いられます。超音波検査では滑膜炎、腱鞘炎、付着部炎、パワードプラ所見を評価でき、MRIは早期炎症、骨髄浮腫、仙腸関節・脊椎病変の評価に有用となる場合があります。検査の目的は「PsAらしい所見を探す」ことに限らず、鑑別疾患を適切に整理し、各病態領域の活動性と構造的障害を把握することです。
MSDマニュアル プロフェッショナル版：乾癬性関節炎

早期紹介・多職種連携につなげる評価と対応

関節症性乾癬では、関節破壊や変形、身体機能低下が進行すると、日常生活および就労への影響が大きくなります。そのため、乾癬患者に新たな関節腫脹、持続する炎症性関節痛、朝のこわばり、指趾炎、付着部炎、炎症性腰背部痛がみられる場合は、リウマチ専門診療科への紹介を早めに検討します。特に、多関節病変、持続する腫脹、画像上の関節破壊、炎症反応高値、強い付着部炎、軸性病変、身体機能低下は、活動性や予後を慎重に評価する必要がある所見です。

皮膚科とリウマチ・膠原病内科の連携では、皮膚、爪、関節、腱付着部、脊椎、眼症状、消化器症状、心理社会的負担を横断的に把握します。治療選択は病態領域、疾患活動性、構造的障害、併存症、妊娠希望、感染症リスク、既治療、患者の生活背景などを踏まえて行われます。末梢関節炎では非ステロイド性抗炎症薬や従来型疾患修飾性抗リウマチ薬が検討され、病態や反応に応じてTNF阻害薬、IL-17阻害薬、IL-12/23阻害薬、IL-23阻害薬、JAK阻害薬、PDE4阻害薬などが治療選択肢となります。ただし、具体的な薬剤選択・投与開始・安全性管理は専門医による総合的な判断が前提です。

医療従事者が初診・再診で確認したい実務的な要点は、症状の開始時期、腫脹の持続性、痛みの部位と日内変動、指趾全体の腫脹歴、踵・足底痛、腰臀部痛、皮疹・爪病変の有無、乾癬の治療歴、家族歴、既存画像、感染徴候、生活機能への影響です。診療録には「関節痛あり」だけではなく、どの指趾・関節・付着部に、いつから、どの程度の腫脹・こわばり・機能障害があるかを記載すると、専門科への情報共有の質が高まります。
患者説明では、関節症性乾癬は「皮膚の乾癬に伴う関節の痛み」だけではなく、腱付着部、指趾、脊椎、爪にも炎症が現れ得る疾患であることを伝えます。「皮疹が軽いから関節症状も軽いとは限らない」「我慢して様子を見るより、腫れやこわばりを感じた時点で相談することが重要」と説明することで、受診遅れの抑制につながります。赤く腫れた関節に発熱や強い全身症状を伴う場合、急激な関節痛で荷重が困難な場合、眼痛・羞明・視力低下を伴う場合には、緊急性を評価して速やかな受診につなげる必要があります。

関節外科 -基礎と臨床 2020年4月号 特集:強直性脊椎炎・乾癬性脊椎関節炎とその周辺疾患