肺性心の心電図所見を読む実践ガイド

肺性心 心電図の基礎知識と核心ガイド

肺性心の概念と心電図を確認する臨床的意義

肺性心とは、肺疾患、肺血管疾患、胸郭異常、睡眠呼吸障害などに起因する肺高血圧によって右室に慢性的または急性的な圧負荷が加わり、右室肥大、右室拡大、右心不全へ至る病態を指す。ただし、左心系疾患や先天性心疾患を主因として生じる右心不全は、通常は肺性心の範囲から分けて考える。臨床的には、慢性閉塞性肺疾患、間質性肺疾患、慢性血栓塞栓性肺高血圧症、肺動脈性肺高血圧症、肥満低換気症候群、睡眠時無呼吸症候群などが背景となりうる。
肺性心における心電図の役割は、右房・右室負荷を短時間かつ反復して把握し、肺高血圧の進展や不整脈、虚血様再分極異常、伝導障害を拾い上げる点にある。一方で、心電図は肺性心または肺高血圧の確定検査ではない。右室肥大を示す典型的な波形が存在すれば肺高血圧の程度と相関することがある一方、軽症例では正常心電図も少なくない。したがって、「肺性心らしい心電図」ではなく、「右心負荷を示す複数の所見が、患者の呼吸器・肺血管疾患の文脈に整合するか」という視点で読むことが重要である。MSDマニュアルでは、右軸偏位、V1のQR波、V1～V3で優位なR波といった右室肥大の所見は肺高血圧の程度とよく相関すると説明されている。MSDマニュアル プロフェッショナル版：肺性心
また、急性肺塞栓症に伴う急性右心負荷と、慢性呼吸器疾患に伴う慢性肺性心とは、同じ右心負荷でも心電図の解釈が異なる。急性例では頻脈、右軸偏位、右脚ブロック、前胸部誘導の陰性T波、S1Q3T3パターンなどが問題となるが、これらは急性肺塞栓症に特異的ではない。慢性例では右房負荷、右室肥大、右室ストレイン、時計回転などを時系列で追い、臨床経過と比較する必要がある。

肺性心で注目する心電図所見と判読の順序

肺性心が疑われる心電図では、最初に心拍数と基本調律を確認し、次にP波、QRS電気軸、胸部誘導のR/S比、ST-T変化、QRS幅を順に評価すると見落としを減らせる。頻脈性心房細動、心房粗動、心房頻拍などは、低酸素血症、感染増悪、電解質異常、β刺激薬、右房拡大などを背景に出現しうるため、右心負荷の所見だけでなく急性増悪の指標としても重要である。

右室肥大の評価では、V1で高いR波またはR/S比上昇、V5～V6での深いS波、右軸偏位を組み合わせて判断する。右室肥大に関する電位基準には複数の提案があり、いずれも感度・特異度に限界がある。特に右脚ブロック、陳旧性前壁中隔梗塞、肥大型心筋症、WPW症候群、正常変異などではV1優位R波を呈しうるため、波形の一部のみで肺性心と結論づけることは危険である。
右室ストレインは、右室圧負荷に伴う二次性再分極異常として、右側胸部誘導でのST低下と陰性T波として認められる。肺高血圧症の重症化を考えるうえで有用な所見となりうるが、急性肺塞栓症、右室虚血、左室肥大のストレイン、非特異的ST-T変化との鑑別が必要である。肺動脈性肺高血圧症では、右軸偏位、右室肥大、右室ストレイン、肺性P波、補正QT間隔延長などが報告されている。日本循環器学会：肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン

肺性P波・右軸偏位を単独所見で過大評価しない

肺性P波は、右房負荷または右房拡大を反映する心電図所見であり、下壁誘導のⅡ、Ⅲ、aVFにおいてP波が尖鋭化・増高する。典型例では、Ⅱ誘導のP波高が0.25mV以上を目安とすることが多い。肺高血圧による右房への圧負荷、慢性低酸素、三尖弁逆流の進行などを背景に出現しうるが、肺性P波そのものは右房の解剖学的拡大を完全に代弁するものではない。波形変化は右房の興奮方向、伝導、胸郭形態、呼吸相にも影響を受ける。
右軸偏位も肺性心を支持する重要な情報である。しかし、肺気腫では肺の過膨張により横隔膜が下降し、心臓が縦位化・右方偏位することで、明瞭な右室肥大がなくても心電図軸が右方へ移動することがある。また、細身の若年者、右脚ブロック、左脚後枝ブロック、先天性心疾患なども右軸偏位の原因となる。したがって、右軸偏位を見た際には、単に「肺性心」とラベリングするのではなく、P波、V1・V6のQRS形態、ST-T波、過去心電図との変化、胸部画像および心エコー所見を照合する。

• Ⅱ、Ⅲ、aVFのP波増高を確認する際は、基線動揺、頻脈、心房頻拍、電極装着不良の影響を除外する
• 右軸偏位は、肺気腫による心臓の位置変化、左脚後枝ブロック、急性肺塞栓症なども含めて解釈する
• V1のR波増高は、右室肥大だけでなく右脚ブロック、WPW症候群、後壁梗塞、胸部誘導装着位置のずれを考慮する
• 右室ストレインを認めた場合は、慢性肺高血圧の進行だけでなく急性右室圧負荷や虚血性病変の除外を急ぐ

実務上は、「肺性P波あり、右軸偏位あり、V1でR/S比上昇、V5～V6で深いS波、さらにV1～V3の陰性T波あり」というように、右房負荷、右室肥大、右室ストレインという病態の連続性を示す所見が重なった場合に、慢性肺高血圧性右心負荷の蓋然性が上がる。一方、右房負荷のみ、または右軸偏位のみでは、肺性心の存在・重症度を判断する材料として不十分である。

急性右心負荷と慢性肺性心を鑑別する視点

呼吸困難、胸痛、失神前症状、低酸素血症、血圧低下などを伴う患者で右心負荷の心電図所見を認めた場合、慢性肺性心だけでなく急性肺塞栓症を常に念頭に置く。急性肺塞栓症では洞性頻脈がもっとも多い心電図異常の一つであり、右軸偏位、不完全または完全右脚ブロック、V1～V4の陰性T波、下壁誘導の陰性T波、S1Q3T3パターンなどがみられうる。ただし、S1Q3T3は急性肺塞栓症の診断に特異的でも高感度でもなく、慢性肺疾患やその他の右心負荷状態でも出現する。
慢性肺性心では、過去心電図と比較して右軸偏位、肺性P波、右室肥大パターンが持続していることが多い。これに対して急性右心負荷では、これまでなかった右側胸部誘導の陰性T波、急な右脚ブロック、急速な頻脈などが出現することがある。ただし、慢性肺高血圧を持つ患者に急性肺塞栓症が重なる状況もあり、時系列の心電図のみで急性・慢性を完全に区別することはできない。
特に注意すべきなのは、慢性閉塞性肺疾患の急性増悪と急性肺塞栓症の症候が重なりうる点である。呼吸困難の増悪を「いつもの増悪」と扱ってしまうと、肺塞栓症、急性冠症候群、不整脈、感染症、気胸などの見逃しにつながる。心電図は鑑別の入口となるが、急性肺塞栓症が疑われるときには、臨床的事前確率、Dダイマー、造影CT、下肢静脈評価、心エコーなどを状況に応じて組み合わせる。
肺性心を背景とする右室ストレインと、急性冠症候群に伴うST-T異常の鑑別も重要である。陰性T波は右室圧負荷に伴う再分極異常として説明できる場合がある一方、胸痛、トロポニン上昇、左側誘導を含む虚血性変化、局所壁運動異常を伴う場合には冠動脈疾患を積極的に評価する。右室負荷という既存の診断に波形変化を安易に帰属させない姿勢が求められる。

確定評価につなげる検査と診療上の注意点

肺性心の診断および重症度評価は、心電図だけでは完結しない。心電図で右心負荷が疑われた場合には、心エコーで右室径、右室壁厚、右室収縮能、心室中隔の扁平化、三尖弁逆流速度、推定肺動脈圧、右房面積、下大静脈径と呼吸性変動などを評価する。心エコーは肺高血圧のスクリーニングと右心機能評価に有用だが、肺高血圧の確定および血行動態分類には右心カテーテル検査が必要となる。
肺高血圧症は、右心カテーテル検査で安静仰臥位の平均肺動脈圧が20mmHg超であることにより血行動態的に定義される。さらに、肺動脈楔入圧と肺血管抵抗を用いて前毛細血管性、後毛細血管性などを分類するため、肺性心を疑う際には左心疾患、弁膜症、慢性血栓塞栓症、肺実質疾患、低酸素血症、薬剤・膠原病などの背景を体系的に確認する必要がある。小児肺動脈性肺高血圧症の資料でも、心電図で右軸偏位・右室肥大を認め、心エコーで右室圧負荷所見を確認する流れが示されている。日本小児科学会：肺動脈性肺高血圧に関する資料
日常診療では、心電図の所見を「右心負荷があるかもしれない」というスクリーニング情報として活用し、呼吸器疾患の重症度、酸素化、血液ガス、胸部X線・CT、BNPまたはNT-proBNP、心エコー、必要に応じた右心カテーテル検査へつなげる。慢性閉塞性肺疾患では、肺過膨張に伴う低電位、時計回転、移行帯の左方偏位などが読影を難しくするため、標準的な左室肥大・右室肥大の電位基準を機械的に当てはめないことが重要である。
肺性心の心電図判読では、①肺性P波による右房負荷、②右軸偏位とV1優位R波・V5～V6深いS波による右室肥大、③右側胸部誘導および下壁誘導のST-T変化による右室ストレイン、④右脚ブロックや頻脈性不整脈、という順に所見を整理すると実用的である。これらを病歴、症候、酸素化、画像、超音波所見と統合し、急性肺塞栓症など緊急性の高い病態を除外したうえで、肺高血圧と慢性肺性心の評価へ進めることが、見逃しを抑える基本となる。

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