2025年12月22日、厚生労働省は非ステロイド型選択的ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nsMRA）であるフィネレノン（商品名：ケレンディア）の効能・効果に「慢性心不全」を追加承認しました。 これにより、本剤は2型糖尿病を合併する慢性腎臓病（CKD）に続き、左室駆出率（LVEF）40%以上の慢性心不全患者、すなわち軽度低下したLVEFを有する心不全（HFmrEF：40〜49%）およびLVEFが保持された心不全（HFpEF：50%以上）にも使用可能となりました。
本承認は、国際共同第III相臨床試験「FINEARTS-HF」の陽性結果に基づいています。 同試験はLVEF40%以上の慢性心不全患者6,001人を対象に、フィネレノン群とプラセボ群を比較したランダム化二重盲検試験です。 中央値32カ月の追跡期間において、主要評価項目である「心血管死およびすべての心不全イベント（初発および再発を含む心不全による入院または緊急受診）の複合エンドポイント」が、フィネレノン群で有意に減少することが示されました（率比0.84、95%信頼区間0.74-0.95、p=0.007）。
参考）https://longbridge.com/en/news/270456305
心不全イベント単独でも率比0.82（p=0.006）と有意な減少が認められ、サブグループ解析では年齢、性別、LVEF区分、SGLT2阻害薬の併用有無にかかわらず一貫した効果の方向性が確認されています。 日本国内では約120万人の心不全患者のうち約60%がLVEF40%以上のタイプであり、これまで治療選択肢が限られていた領域に新たなエビデンスに基づく治療薬が登場した意義は極めて大きいと言えます。
参考）HFpEF治療の新たな柱──非ステロイド型MRAフィネレノン…
フィネレノンの心不全適応は「LVEF40%以上の慢性心不全」ですが、実臨床では「既存治療を行ってもなおイベントリスクが高い患者」が主なターゲットとなります。 具体的には、以下の基準を満たす症例が考慮されます。
参考）フィネレノン 心不全 適応 HFpEF HFmrEF 実臨床…
| 項目 | 基準・内容 | 備考 |
|---|---|---|
| LVEF | 40%以上（HFmrEF：40-49%、HFpEF：50%以上） | HFrEF（LVEF<40%）は適応外 |
| 心不全の状態 | 慢性心不全（NYHA II-IV級） | 急性増悪期は安定化後に開始 |
| eGFR | 25mL/min/1.73m²以上 | 透析患者は適応外 |
| 血清カリウム | 投与開始時5.0mEq/L以下 | 高カリウム血症リスク管理が必須 |
| 併用禁忌 | 強力なCYP3A4阻害薬（ケトコナゾール等） | 中程度阻害薬は用量調整が必要 |
特に注意すべきは、HFrEF（LVEF<40%）への適応はない点です。 HFrEFでは従来型のステロイド型MRA（スピロノラクトン、エプレレノン）が標準治療として確立されていますが、フィネレノンはHFmrEF・HFpEFに特化した適応となっています。 また、2型糖尿病やCKDの合併の有無は適応基準に含まれておらず、LVEF40%以上の慢性心不全であれば糖尿病非合併でも使用可能です。
参考）「勝手に DI 室」 フィネレノン、慢性心不全に使えるように…
実臨床での患者選択においては、NT-proBNPの上昇、心不全による入院歴、SGLT2阻害薬やARNIなどの標準治療を最大限行ってもなお症状がコントロール困難な症例が優先的に考慮されます。 FINEARTS-HF試験のサブ解析では、SGLT2阻害薬併用の有無に関わらず心不全増悪イベントの抑制効果が認められており（併用あり：RR 0.85、併用なし：RR 0.83）、既存治療との併用による追加ベネフィットが期待できます。
FINEARTS-HF試験は、20カ国以上、約1,000施設で実施された大規模国際共同試験です。 主要評価項目は「心血管死および心不全イベント（初回および再発）の複合エンドポイント」で、副次評価項目として全死亡、心不全による初回入院、Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire（KCCQ）総スコアの変化などが設定されていました。
主要結果を以下に示します。
本試験の特徴として、再発イベントを含む総イベント解析が採用された点が挙げられます。 従来の心不全試験では初回イベントのみを評価することが多かったですが、再発を繰り返す心不全患者の疾病負担をより適切に反映するため、総イベント解析が採用されました。これにより、100人年あたり2.8%の絶対リスク減少（ARR）が認められ、NNT（Number Needed to Treat）換算で35.7という高い効率で心不全増悪を抑制できることが示されました。
安全性プロファイルについては、高カリウム血症（血清カリウム5.5mEq/L以上）の発現率がフィネレノン群で13.7%、プラセボ群で6.4%と有意に高かったものの、重篤な高カリウム血症（6.0mEq/L以上または医療介入を要する事例）は限定的でした。 腎機能に関しては、eGFRの有意な低下は認められず、むしろ21,731例を対象としたメタ解析では腎機能低下の抑制効果も示唆されています。
フィネレノンの標準投与量は20mg1日1回経口投与ですが、腎機能に応じて用量調整が必要です。 具体的な用量調整戦略は以下の通りです。
FINEARTS-HF試験の事前規定解析では、腎機能に基づく用量調整戦略により、eGFRが25mL/min/1.73m²と低い患者でも有効かつ安全に使用できることが確認されています。 主要評価項目に対する治療効果は、高用量群（率比0.77、95%CI 0.63-0.94）と低用量群（率比0.87、95%CI 0.74-1.03）で交互作用のP値0.34と一貫した有益性が観察されました。
投与開始前の必須チェック項目として、血清カリウム値（5.0mEq/L以下であること）、eGFR（25mL/min/1.73m²以上であること）、併用薬の確認（強力なCYP3A4阻害薬の併用禁忌）があります。 投与開始後は、1週間後、1カ月後、3カ月後、その後3-6カ月ごとに血清カリウムと腎機能をモニタリングすることが推奨されます。
高カリウム血症が5.5mEq/Lを超えた場合の対応は、以下のアルゴリズムに従います。
また、糖尿病・CKD合併のHFrEF/HFmrEF患者を対象とした実臨床研究では、フィネレノン投与によりNT-proBNPが有意に低下し、心臓リモデリング指標が改善することが示されています。 研究期間全体を通じて腎機能と血清カリウム値は安定しており、腎機能悪化や高カリウム血症の有意な発現は認められなかったことから、適切なモニタリング下での安全性が支持されています。
HFmrEF・HFpEFの治療において、フィネレノンはSGLT2阻害薬（エンパグリフロジン、ダパグリフロジン等）に次ぐ第2の柱として位置づけられます。 現在の標準治療アルゴリズムでは、まずSGLT2阻害薬を基盤治療として開始し、それでも心不全イベントリスクが残存する症例にフィネレノンを追加するステップアップアプローチが推奨されます。
ARNI（サクビトリル・バルサルタン）やMRA（スピロノラクトン、エプレレノン）との併用については、HFrEFでのエビデンスは確立されていますが、HFmrEF・HFpEFでのデータは限定的です。 FINEARTS-HF試験ではARNIや従来型MRAの併用患者も含まれていましたが、サブグループ解析での交互作用は認められず、併用による有害事象の増加も報告されていません。 ただし、三重併用（SGLT2阻害薬+ARNI+フィネレノン）では高カリウム血症リスクが理論的に高まるため、慎重なモニタリングが必要です。
降圧薬との併用に関しては、フィネレノン自体に軽度の降圧作用（収縮期血圧で3-5mmHg程度）が認められるため、既存の降圧治療を継続しつつ血圧をモニタリングすれば問題ありません。 利尿薬との併用では、ループ利尿薬やチアジド系利尿薬との相互作用は報告されておらず、心不全患者の標準的な併用療法として安全に使用できます。
治療ポジションを整理すると、以下のようになります。
2026年現在の心不全診療は、HFpEF・HFmrEFにおいても「ファンタスティック・フォー」に準じた多剤併用時代へと移行しつつあります。 フィネレノンの登場により、これまで治療選択肢が乏しかった領域にエビデンスに基づく治療が可能となり、医療従事者は患者個別の病態（LVEF、腎機能、併存疾患、併用薬）を総合的に評価した上で最適な治療レジメンを構築することが求められています。
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