膀胱排尿筋と膀胱括約筋の協調を理解する

膀胱排尿筋 膀胱括約筋の基礎知識と核心ガイド

膀胱排尿筋と膀胱括約筋の役割

膀胱排尿筋は膀胱壁の大部分を構成する平滑筋であり、尿をためる蓄尿機能と、尿を膀胱外へ押し出す排出機能の中心を担う。一般に「排尿筋」と呼ばれるものは、この膀胱平滑筋層を指す。蓄尿期には排尿筋が十分に弛緩して膀胱内圧の過度な上昇を抑え、排尿期には適切な強さと持続時間で収縮することで尿流を生じさせる。
一方、膀胱括約筋という表現は、臨床的には尿道を閉鎖する機構全体を指して用いられることが多い。ただし、解剖学的・機能的には内尿道括約筋と外尿道括約筋を区別して理解する必要がある。内尿道括約筋は膀胱頸部から近位尿道にかけての平滑筋性閉鎖機構で、主に自律神経の制御を受ける。外尿道括約筋は尿道周囲の横紋筋性括約筋機構であり、陰部神経を介した体性神経支配を受け、随意的な尿保持に重要な役割を果たす。
正常排尿は「膀胱が収縮する」だけでは成立しない。排尿筋が収縮する時点で尿道抵抗が低下し、尿道括約筋が弛緩していることが必要である。すなわち、排尿筋の収縮と尿道括約筋の弛緩は、同時に起こるべき相互補完的な反応である。この協調が崩れると、尿意はあるのに排尿開始に時間がかかる、尿線が細い、腹圧排尿を要する、残尿が増える、反復性尿路感染症を生じるといった問題につながる。

蓄尿期・排尿期における神経支配

下部尿路機能は、末梢神経だけでなく大脳皮質、橋排尿中枢、仙髄排尿中枢から成る神経ネットワークにより調節される。蓄尿期には交感神経、体性神経、上位中枢からの抑制性制御が優位となり、膀胱の低圧保持と尿道の閉鎖が維持される。排尿の意思決定と社会的状況の判断には大脳皮質が関与し、橋排尿中枢は排尿筋収縮と尿道括約筋弛緩を統合する重要な中継点である。

蓄尿期には、交感神経性のβ3受容体を介した排尿筋弛緩と、α1受容体を介した膀胱頸部・近位尿道の収縮が寄与する。また陰部神経による外尿道括約筋の持続的な活動は、腹圧上昇時の尿禁制に有用である。咳、くしゃみ、起立、重量物挙上などの場面では、腹圧上昇に先行または同時に尿道閉鎖圧を高める反応が重要となる。
排尿期には副交感神経性の排尿筋収縮が主役となり、同時に尿道括約筋活動が抑制される。排尿開始の遅れや尿線低下を評価する際は、排尿筋の収縮力低下だけでなく、前立腺肥大症などの器質的膀胱出口閉塞、尿道狭窄、機能性の尿道括約筋弛緩不全、神経因性下部尿路機能障害を区別することが必要である。
Neurogenic Bladder and Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction

排尿筋括約筋協調不全と類似病態

排尿筋括約筋協調不全は、英語ではdetrusor sphincter dyssynergia、DSDと呼ばれる。排尿筋が収縮しているにもかかわらず、尿道括約筋または尿道周囲横紋筋が不随意に収縮する、あるいは十分に弛緩しない状態である。その結果、膀胱は尿を排出しようとして収縮する一方、出口である尿道は閉鎖方向に働くため、機能的な膀胱出口閉塞が起こる。
DSDは、橋排尿中枢から仙髄のOnuf核へ至る協調経路の障害と関連し、脊髄損傷、多発性硬化症、二分脊椎などの神経疾患・脊髄病変で問題となる。高圧の排尿が持続すると、膀胱壁の変化、膀胱コンプライアンス低下、膀胱尿管逆流、尿路結石、反復性尿路感染症、上部尿路拡張、腎機能障害につながり得る。特に神経因性下部尿路機能障害では、症状の強さだけで重症度を判断せず、膀胱内圧と上部尿路への影響を評価する視点が不可欠である。
ただし、神経学的病変が明確でない患者にみられる骨盤底筋群や外尿道括約筋の不適切な収縮は、厳密にはDSDではなく、dysfunctional voiding、機能性排尿障害、非神経原性の括約筋弛緩不全などとして扱われることがある。用語を混同すると病態推定や説明が曖昧になるため、「神経原性の排尿筋括約筋協調不全」と「非神経原性の機能性排尿障害」を背景疾患、神経学的所見、尿流動態所見とともに整理することが重要である。

• 排尿筋過活動は、蓄尿期に不随意な排尿筋収縮が生じ、尿意切迫感や切迫性尿失禁を起こし得る病態である。
• 排尿筋低活動は、収縮の強さまたは持続時間が不十分で、排尿時間延長や不完全排尿につながる状態である。
• 器質的膀胱出口閉塞は、前立腺肥大症、前立腺癌、尿道狭窄、骨盤臓器脱などによる物理的な尿流抵抗増加を指す。
• 機能性排尿障害は、神経学的病変が明確でないにもかかわらず、排尿時に骨盤底筋群または尿道括約筋が十分に弛緩しない状態を含む。
• DSDは神経原性病変を背景とし、排尿筋収縮時の不随意な尿道括約筋活動として尿流動態検査で評価される。

症状評価と尿流動態検査の考え方

膀胱排尿筋と膀胱括約筋の機能障害を疑う場合、問診では蓄尿症状、排尿症状、排尿後症状を分けて把握する。蓄尿症状には頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感、切迫性尿失禁があり、排尿症状には尿勢低下、尿線途絶、腹圧排尿、排尿遅延、いきみ、尿閉が含まれる。排尿後症状としては残尿感、排尿後尿滴下、再排尿などが挙げられる。症状だけで排尿筋低活動、尿道閉塞、DSDを鑑別することは難しいため、神経疾患、脊椎疾患、骨盤手術歴、糖尿病、薬剤、前立腺疾患、尿路感染症の有無を併せて確認する。
基本的な評価には、排尿日誌、尿検査、腎機能評価、超音波検査による残尿測定、尿流測定が用いられる。尿流測定では、最大尿流率、排尿量、排尿時間、尿流曲線の形状を確認する。たとえば低い最大尿流率は尿道閉塞と排尿筋収縮力低下のいずれでも起こり得るため、尿流測定単独で原因を確定してはならない。神経因性膀胱が疑われる場合、高残尿、反復性尿路感染症、上部尿路拡張、治療方針決定に必要な場合には、より詳細な尿流動態検査を検討する。
尿流動態検査では、膀胱内圧と腹圧を測定し、その差から排尿筋圧を評価する。充満期には知覚、膀胱容量、コンプライアンス、不随意排尿筋収縮の有無を確認し、排尿期には排尿筋圧、尿流率、腹圧排尿の寄与、尿道括約筋活動を評価する。筋電図、透視下尿流動態検査、排尿時膀胱尿道造影を併用することで、排尿筋収縮中に外尿道括約筋が活動しているか、尿道が適切に開大しているかをより具体的に把握できる。

治療方針と医療従事者が注意すべき点

治療は、排尿筋、尿道括約筋、膀胱出口、神経学的背景のどこに主病態があるかによって大きく異なる。したがって、「尿が出にくい」あるいは「漏れる」という主訴だけから、安易に同一の治療を選択しないことが重要である。排尿筋過活動が主体であれば行動療法、膀胱訓練、薬物療法、ボツリヌス毒素膀胱壁内注入などが検討される一方、排尿筋低活動や強い出口抵抗がある患者では、蓄尿症状治療薬によって残尿が増える可能性もあるため、治療前後の排尿状態と残尿の評価が必要となる。
神経因性のDSDでは、治療目標を尿失禁の改善だけに置くのではなく、膀胱内圧の管理、尿路感染症の抑制、上部尿路の保護、腎機能維持、患者の自己管理能力、QOLの向上まで含めて設定する。間欠的自己導尿は排尿管理の重要な選択肢であり、患者の手指機能、認知機能、介助体制、尿道損傷リスク、生活環境を踏まえて導入可能性を評価する。状況により、α1遮断薬、抗コリン薬、β3作動薬、ボツリヌス毒素、括約筋への介入、留置カテーテル、外科的治療などを組み合わせる。
看護、リハビリテーション、薬剤、排泄ケアに関わる医療従事者は、排尿回数だけでなく、1回排尿量、尿意の有無、排尿開始までの時間、腹圧排尿、尿線の中断、失禁の型、残尿、発熱、血尿、腰背部痛、導尿困難を継続的に観察する。脊髄損傷や多発性硬化症などの患者では、症状が軽くても高圧蓄尿・高圧排尿が潜在していることがある。排尿パターンの変化、反復する尿路感染症、残尿増加、腎機能悪化、上部尿路拡張があれば、神経因性膀胱や排尿筋括約筋協調不全を含む病態の再評価を泌尿器科と連携して進めるべきである。
非神経原性男性LUTSの診療では、病歴、症状スコア、身体診察、尿検査、残尿測定、尿流測定などが基本評価として位置付けられ、病態の解明や手術前評価が必要な個別症例では圧・尿流検査が検討される。排尿筋低活動は、収縮強度および持続時間の低下により、排尿の遷延または正常な時間内での完全排尿ができない状態として定義される。排尿筋機能と尿道抵抗を分けて評価する視点は、薬物治療や手術適応を考える際にも不可欠である。EAU Guidelines on Non-neurogenic Male LUTS

参考）Disease Management - EAU Guide…

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